年輕精神分裂症患者多次複發，治療受阻，如何打破困境？

本期話題

南京腦科醫院崔青主任——「年輕精神分裂症患者多次停葯後複發，如何處理才能讓患者獲益最大化？」

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病例簡介

患者，男，28歲，2012年12月因「停葯後多疑、自笑、懶散3月，總病程4年」第三次入院。既往使用喹硫平、奧氮平、阿立哌唑治療有效，但兩次出院後均不能堅持服藥，導致精神癥狀複發入院。本次入院表現為敏感多疑，無故發獃自笑，言行異常，與家人交流少，個人生活懶散，無法適應日常生活。體格檢查、實驗室檢查及輔助檢查無明顯陽性發現。通過詳盡的精神檢查，根據診斷標準（ICD-10）診斷：精神分裂症。

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診療思考及治療方案

患者有大量陽性癥狀，同時也有陰性癥狀，宜選用同時兼顧陽性和陰性癥狀的第二代抗精神病藥物。

既往喹硫平、奧氮平、阿立哌唑足量足療程治療有效但因口服藥不依從，導致病情複發，表現多疑敏感，無故發獃自笑，言行異常，個人生活懶散等。

根據英國NICE指南，美國APA指南，WFSBP指南及RANZCP指南等多項指南，抗精神病藥物的選擇從長期用藥角度考慮，對於依從性不佳的患者，應嘗試長效針劑，其中CPA指南和RANZCP指南更是推薦在疾病早期使用。

根據如上考慮及患者病情實際需求，決定採用棕櫚酸帕利哌酮注射液給予治療，具體診療過程及患者病情變化情況如下圖所示：

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患者隨訪

2018年初，醫生在常規隨訪時了解到，患者目前在幫忙管理自家小超市，負責收銀等事宜。可見這位年輕人已經很好的回歸到了社會生活。期待每一位精神分裂症患者都能夠如他一般，像正常人一樣學習、工作、生活，回歸社會，實現自我價值。

案例指導

姚志劍主任—南京醫科大學附屬腦科醫院

醫患聯盟建立

醫患聯盟建立的好壞，最終決定著精神分裂症治療的依從性和療效。在該患者的治療中，通過與家屬和患者充分溝通，分析既往病情波動的原因，了解長效針劑的特點和優勢，讓患者和家屬參與到臨床方案的制定，醫患共同決策，提高患者和家屬的主觀能動性，所有這些對建立一個好的醫患聯盟都是非常有幫助的。另外，非常規律的每月一次的治療隨訪，能夠更好的幫助醫生隨訪患者的病情變化；每月一次的交流互動，也可以讓患者不斷提高治療必要性的認識，從而保持患者較好的依從性，在不知不覺之間進一步鞏固夯實醫患聯盟。

社會功能恢復

精神分裂症患者在治療後能夠恢復社會功能，回歸社會，是醫生、患者和家屬的終極目標和願景，而社會功能的恢復是建立在癥狀得到良好控制、病情穩定的基礎上。該患者既往兩次均因為服藥依從性不好而病情複發，導致社會功能嚴重受損。在接受長效針劑治療後，患者在6年內堅持治療，癥狀控制良好，病情穩定，並且可以從事相宜的職業活動，如在自家水果店幫忙，負責收銀等事宜，社會功能得到了很好的恢復。

藥物經濟學

精神分裂症是一個需要長期治療的疾病，從全病程治療的角度出發，患者在接受長效針劑治療後，降低了複發風險，減少住院次數，可以大大降低因住院而產生的醫療費用，不僅節省醫療開支，減輕患者的經濟負擔。同時，隨著社會功能的恢復，患者減少被照看的費用，並且可以重新參加適宜工作，也能改善經濟狀況。

專家點評

梅其一教授—蘇州廣濟醫院

患者類型的啟示

患者較年輕，起病早（19歲），回歸社會的願望強烈。針對此類患者選擇藥物治療方案時，藥物療效、不良反應及是否有助於社會功能的恢復是最為重要的考慮因素。綜合考慮，長效抗精神病藥物是優選治療方案之一。

治療時機的啟示

精神分裂症發病後5年內的複發率超過80%[1]，反覆發作可顯著影響社會功能的恢復[2]。精神分裂症發病後的最初5年為治療的關鍵期，此階段內的有效干預有助於降低複發風險及改善社會功能。本例患者在發病第4年、複發2次後啟動長效針劑治療，與指南推薦的使用長效針劑的最佳人群相符，即病程早期、複發風險較高、有中斷或不持續藥物治療史的患者[2]。

「難治性」的啟示

臨床中，不能單純根據用藥種類及數量及治療結果，判定患者屬於「難治性」。該患者既往使用第二代抗精神病藥物治療有效，但依從性欠佳，自行停葯後出現癥狀複發，並非真正意義上的難治性病例。針對此類患者，每月一次的長效針劑且持續堅持的治療可有效改善患者癥狀並提高患者依從性，打破「偽難治性」的治療困局。

參考文獻

1. Robinson D,et al. Arch Gen Psychiatry. 1999 Mar;56(3):241-7

2.張鴻燕等.中國新葯雜誌.2014;23(12):1410-1417

共享診療經驗，讓治療更高效，本案例來自於南京腦科醫院崔青主任。

每位分享病例的醫者，都會在地圖上點亮其對應的城市。讓我們期待下一位醫者的到來，分享他/她的診療經驗，為更多的患者帶來光明！

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