病載反彈！需要換藥嗎？

先看一個案例：

一個小帥哥病載長期監測不到，自以為萬事大吉的時候，忽然有一次病載監測結果是160！小哥頓時嚇尿，經過一番諮詢，醫生告訴他，這個屬於Blips（短暫的病毒增加，被稱為「blips」），不必過於擔心。當然出現blips之後，最好增加病載監測的密度，以確保沒有出現耐葯（治療失敗）。

病

毒

載

量

病毒載量（vviral loadi）代表的是病毒的負荷，即體內複製的病毒的數量。實際上，體內複製的病毒的數量是不能直接測量的，一般用每毫升血漿中HIV RNA的拷貝數代表HIV的病毒載量。

病毒載量的意義有什麼呢？

?嬰兒的早期診斷：感染HIV的母親所生嬰兒小於18個月時，不能按照常規檢測程序進行抗體檢測來確證是否感染HIV。這種情況下，採集嬰兒不同時間的樣本進行HIV核酸檢測。

?人群HIV篩查：可使用集合法對采供血機構的原料血漿及HIV抗體陰性的高危人群樣品進行核酸檢測，及時發現窗口期感染者，降低「殘餘危險度」，預防傳播。

?疑難樣本的輔助診斷：感染早期或疾病終末期出現抗體不確定反應時，RNA的測定結果可幫助提供HIV感染早期或終末期的證據。但在一般情況下，HIV抗體檢測足以對是否感染HIV作出正確診斷。

?病程監控及預測：HIV感染後病毒載量的變化具有一定的規律，這種變化與疾病的進程密切相關。有條件的建議在進行抗病毒治療前病載檢測和HIV耐葯檢測，排除原發耐葯，選擇有效的治療方案，以避免病毒學治療失敗的出現，也便於觀察上藥後的治療效果。

?治療效果的評價：治療的目的是完全抑制病毒複製，就是病毒載量檢測不到。，尤其對於CD4比較高的患者，CD4的參考價值變小，病毒載量檢測不到是治療效果的金標準。到治療的第30天，病毒載量下降至少0.5～1.0 log10拷貝/ml預示著24周病毒被完全抑制。抗病毒治療4個月（16周）時，所有患者的病毒載量應該低於檢測下限。如果治療6個月時，病毒載量還沒有低於檢測下限，應該仔細尋找可能的原因，包括依從性、藥物的相互作用。有條件的建議在1個月後複查病毒載量，以觀察是否仍高於檢測下限。患者在抗病毒治療後4～6個月時病毒載量還沒有低於檢測下限，應和你定點醫院的大夫溝通，考慮治療是否失敗。

?治療失敗的評估：治療後病毒載量得不到有效控制時被認為治療失敗。引起治療失敗的原因之一是病毒對治療藥物的敏感性降低或不敏感，也就是產生了耐葯。

治療失敗的病毒學特點

01

病毒學失敗

未能達到抑制病毒複製並維持HIV RNA

02

病毒抑制不完全

患者在接受抗病毒治療後24周後，連續2次血漿中HIV RNA＞400拷貝/ml。患者病毒載量基線值的高低會影響到對藥物反應的時間，某些治療方案比其他方案需要更長的時間才能夠達到完全抑制病毒；

03

病載反彈

病毒曾經被完全抑制，但是目前可以檢測到HIV RNA＞400拷貝/ml

04

持續低水平病毒血症

病毒載量可以檢出，但HIV RNA

05

一過性病毒血症

病毒被完全抑制後，偶爾一次可以檢測到HIV RNA，但隨後又回到檢測線以下。

是不是出現上述情況，都需要換藥？不是！

短暫的病毒增加，被稱為「blips」。大多數臨床醫生認為，孤立的Blips不必過度擔心。然而，多次反彈或者反彈頻率增加，可能是發生治療失敗的早期徵兆。

有些人經歷了短暫的病毒增加，被稱為「blips」，此後，在治療沒有任何改變的情況下，病毒載量快速恢復到不可檢測的水平。各種研究發現，20％至60％的病毒抑制患者會經歷病毒載量反彈（取決於所使用的方案和病毒載量測試的頻率），大部分病毒載量反彈到50到1000拷貝/ ml之間。Blips可能有各種原因，包括測試過程中的變異性，藥物濃度的暫時變化或免疫激活的瞬時爆發，例如由於接種疫苗或流感。在兩個獨立的實驗室中進行的一項研究，每三天對10名患者的血液的病毒載量連續測量4個月，10名患者中有9名有一次或多次病毒載量Blips，但兩個實驗室同時檢測到的Blip只有一次（也就是說病載反彈和試驗室環境等因素也有關！）。Blips也不一定與耐葯相關。有一些研究表明，瞬時病毒載量的增加可能是零星免疫系統激活的一個標誌，可能有助於補充HIV病毒儲存庫。病毒載量和免疫恢復之間的關係尚不清楚。即使有最好的治療和最佳的依從性，也可能發生Blips。

病毒載量什麼情況下需要換藥

鑒於藥物更換時機的複雜性，現有的臨床分期、CD4+T淋巴細胞計數及病毒載量尚不能完全準確的評估患者是否發生耐葯，故應盡量爭取進行耐葯檢測。

01

病載大於1000

進行依從性評估和教育的同時，進行耐葯檢測。耐葯檢測顯示出現耐葯突變時，按耐葯結果更換藥物。耐葯檢測沒有發生耐葯，建議嚴格按時服藥，3個月後複查一次病載。

02

病載大於5000，換藥

建議做耐葯，根據耐葯結果換藥。如果沒有條件做耐葯檢測，找有經驗的抗病毒治療的臨床醫生根據經驗換藥。

03

免疫學失敗換藥條件

不能及時得到病毒載量檢測結果時，當患者出現免疫學失敗，也可更換二線藥物；免疫學失敗的標準如下（至少滿足下列標準之一）：

1）CD4+T淋巴細胞計數降低至或低於開始一線治療前的基線水平（連續2次，間隔3個月以上)；

2）連續2次(間隔3個月以上) CD4+T淋巴細胞計數由治療峰值下降>50%； 3）對於連續接受治療超過一年以上CD4+T淋巴細胞計數沒有達到過100個/mm3。（建議確認服藥依從性，警惕免疫重建功能不良。）

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