專家論壇∣慢性丙型肝炎合併腎功能不全患者DAA治療的選擇
HCV感染具有隱匿性，慢性化率約為55%~85%，是肝硬化和肝癌發生的重要危險因素。HCV感染在腎功能不全（RD）患者中較常見，尤其是終末期腎病（ESRD）進行血液透析（HD）的患者中，感染率明顯高於普通人群；HCV感染可促使RD患者病情進展並增加ESRD的發生，增加ESRD患者肝臟疾病的發生率及病死率，而HCV的清除可以使HCV相關腎病患者的腎功能得到改善。
現已上市的DAA主要有
NS3/4A蛋白酶抑製劑
simeprevir、asunaprevir、paritoprevir、grazoprevir、glecaprevir和voxilaprevir;
NS5A抑製劑
ledipasvir、ombitasvir、daclatasvir、elbasvir、velpatasvi和pibrentasvir;
NS5B聚合酶抑製劑
sofosbuvir和dasabuvir
grazoprevir/elbasvir
grazoprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常的給藥劑量為100 mg，1次/d
elbasvir是NS5A抑製劑，通常的給藥劑量是50 mg，1次/d
歐洲肝病學會推薦意見
對於GT1和4型CHC合併重度RD（eGFR＜30 ml·min-1·1.73 m-2）的患者，推薦grazoprevir(100 mg,1次/d)/elbasvir(50 mg,1次/d)的治療方案，療程12周；對於GT1a型患者，如果基線血紅蛋白＞10 g/dl，可以聯合應用利巴韋林（RBV），200 mg/d；對於GT1b和4型患者，不推薦聯合應用RBV。
paritaprevir/ritonavir+ombitasvir+dasabuvir(3D)
paritaprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常給藥劑量為150 mg，1次/d。
ritonavir通過抑制細胞色素P450 3A4的活性增強paritaprevir的藥效，給藥劑量為50 mg，1次/d。
mbitasvir是NS5A蛋白抑製劑，通常給藥劑量為25 mg，2次/d。
dasabuvir是非核苷類NS5B聚合酶抑製劑，通常給藥劑量是250 mg，2次/d。
歐洲肝病學會推薦意見
對於GT1和4型CHC合併重度RD的患者（eGFR ＜30 ml·min-1·1.73 m-2），推薦3D方案治療，療程12周；對於GT1a和4型患者，如果基線血紅蛋白＞10 g/dl，可以聯合應用RBV，200 mg/d；對於GT1b型患者，不推薦聯合應用RBV。
grazoprevir/elbasvir和3D方案因良好的療效和安全性推薦用於對GT1和4型CHC合併重度RD患者的治療。
glecaprevir/pibrentasvir
上述2種方案只適用於GT1和4型CHC合併重度RD或HD的患者，對於GT2、3、5和6型患者，以前沒有安全的推薦方案，直至2017年8月，泛基因型治療方案glecaprevir/pibrentasvir被美國食品藥品監督管理局批准上市。
glecaprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常的給藥劑量為300 mg，1次/d。
pibrentasvir是NS5A蛋白抑製劑，通常的給藥劑量是120 mg，1次/d。
glecaprevir/pibrentasvir顯示出在1~6型CHC合併重度RD患者中良好的應用前景。
daclartasvir+asunaprevir
daclatasvir是NS5A抑製劑，通常給藥劑量為60 mg，1次/d。
asunaprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常給藥劑量為100 mg，2次/d
daclartasvir+asunaprevir可用於GT1b型CHC合併重度RD患者的治療。
sofosbuvir為基礎的聯合治療方案
sofosbuvir是核苷類NS5B聚合酶抑製劑，通常給藥劑量是400 mg，1次/d
ledipasvir是NS5A抑製劑，通常給藥劑量是90 mg，1次/d，與sofosbuvir（400 mg）以複合片的形式應用。
velpasvir是NS5A抑製劑，通常給藥劑量是100 mg，1次/d，與sofosbuvir（400 mg）以複合片的形式應用。
voxilaprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常給藥劑量是100 mg，1次/d，與velpasvir（100 mg）和sofosbuvir（400 mg）以複合片的形式應用。
simeprevir是NS3/4A蛋白酶抑製劑，通常給藥劑量是150 mg，1次/d。
sofosbuvir主要經腎臟代謝，在重度RD患者中的AUC顯著升高，且血漿蛋白結合率低，可以經HD清除，因此以sofosbuvir為基礎的治療方案不建議推薦用於CHC合併RD和HD患者的治療。
節選自：陳建宏， 徐小元. 慢性丙型肝炎合併腎功能不全患者直接抗病毒藥物治療的選擇［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(2): 251-254.
TAG:肝炎 |