震顫種類多難以鑒別？一文教你全理清

導讀

震顫是一種身體部位的不自主、有節奏的振蕩運動，是最常見的運動障礙之一。不過，目前並沒有標準的測試來區分常見類型的震顫，這可能會使評估具有挑戰性。但是，根據具體病因不同，預後和具體治療計劃的差異也很大，引起確定潛在病因是很重要的。本文將對常見震顫類型和診斷流程進行介紹。

震顫的分類

根據患者的震顫表現，可以將震顫分為靜止性震顫和動作性震顫。靜止性震顫發生在放鬆的身體部位，例如當把手臂放在椅子扶手上休息時，通常由於精神壓力因素或另一個身體部位的運動而增強，通過自主運動而減弱。而大多數震顫則為動作性震顫，其隨著自主肌肉收縮而發生，並可以細分為姿勢性震顫、運動性震顫等（表1）。

如上表所述，根據發生的原因，震顫還可分為特發性、生理性、小腦性、肌張力障礙性和藥物誘發性震顫等。下文將對不同原因引起的震顫進行詳細介紹，以助大家根據震顫特徵找出病因。

生理性震顫

所有人都有無癥狀的生理性震顫，這是一種低振幅、高頻率的震顫，在休息和動作期間出現。在焦慮、壓力、某些藥物和代謝狀態之下，這種震顫可以增強，因此焦慮狀態、藥物使用、咖啡因攝入或疲勞的患者，其震顫很可能是生理性的，而無需進一步檢測。

特發性震顫

特發性震顫是最常見的病理性震顫，累及0.4%～6%的人群，在大約一半的病例中以常染色體顯性方式遺傳。這是一種動作性震顫，多為運動性震顫，不過相關報道認為其也可能表現為姿勢性震顫，甚至也有散發性靜止性震顫的報道。

當特發性震顫患者將雙手平舉時，其腕部和手部的震顫是最為明顯的，不過也會累及頭部和下肢，語音也可能受到影響，通常為雙側，並且對日常生活造成干擾。儘管患者可能早期出現癥狀，但特發性震顫往往進展緩慢，大多數患者在60～69歲之前不會尋求治療。

不過需要注意的是，在初步診斷為特發性震顫的患者中，30%～50%的患者在進一步評估後最終會得到完全不同的診斷。特發性震顫是基於典型癥狀和震顫特徵而做出的臨床診斷，通常沒有其他神經系統檢查結果，因此，有時這種震顫是一種排除性的診斷。

帕金森性震顫

帕金森病是一種以震顫、運動遲緩、強直和姿勢不穩為特徵的臨床綜合征。另外，各種藥物也可以通過阻斷或消耗多巴胺水平引起帕金森綜合征。

大約70%的帕金森病患者表現為靜止性震顫，通常為單側，在靜止時出現，自主運動時消失。典型的癥狀從手指的低頻率搓丸樣震顫開始，進展到前臂的旋前/旋後和肘屈/伸展，也可能累及到腿部和下巴。帕金森性震顫可以在保持一定姿勢後重新出現，這可能會引起診斷的混亂。

藥物和代謝誘發的震顫

可以導致震顫的藥物多種多樣（表2）。對於新發性震顫的患者，應該進行全面的藥物審查，並要特別注意在震顫發作前開始使用的藥物。刺激交感神經系統的藥物和精神病治療藥物是最有可能導致姿勢性震顫的。如果發現了可疑的用藥，臨床上允許的情況下應當嘗試停葯。

代謝性震顫的特徵和原因各不相同，此類患者可能的病因包括肝性腦病、低鈣血症、低血糖、低鈉血症、低鎂血症、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進和維生素B12缺乏，應根據情況選擇恰當的進一步輔助檢查。

小腦性震顫

典型的小腦性震顫表現為致殘的低頻、緩慢的意向性或姿勢性震顫，通常由多發性硬化的小腦斑塊、卒中或腦幹腫瘤引起。大多數患者還有其他小腦功能障礙的神經系統癥狀，包括指鼻試驗顯示辨距不良、跟膝脛試驗顯示協同困難、肌張力低下。

心因性震顫

鑒別器質性震顫和心因性震顫可能並不容易。心因性震顫的特徵是突然發作，自發緩解，震顫本身的位置和頻率特徵可變，分心時可消失。通常情況下，震顫之前會有一個生活壓力事件。

肌張力障礙性震顫

肌張力障礙性震顫相對罕見，發病率僅0.03%，通常發生在50歲以下的患者。震顫通常是不規則且生澀的，某些特定的手或手臂的位置可以消除震顫。此外，肌張力障礙的其他徵兆（如手腕的異常屈曲）始終存在。

Wilson病

Wilson病是一種罕見的常染色體隱性遺傳疾病，常出現於5歲至40歲的群體中，有時伴有撲翼樣震顫。年輕患者出現震顫時，應考慮測定血清銅藍蛋白水平和24小時尿銅排泄，以排除這種可能危及生命的疾病。

表3列出了常見震顫綜合征的臨床特點。

診斷方法與技巧

診斷震顫一般需要從病史和體格檢查中獲得信息。雖然震顫綜合征之間存在一定重疊和變異，但其內在特徵通常可以提供關鍵的線索。診斷時首先要根據震顫的激活條件、位置和頻率進行分類，然後有針對性地進行進一步檢查。下面的流程圖有助於對不同震顫進行鑒別。

Tips：

?靜止性震顫通常是由帕金森病引起的，可以讓患者把手放在膝蓋上檢查是否存在靜止性震顫。

?累及頭部的高頻震顫更可能是特發性震顫，而非帕金森病震顫。

?老年患者出現逐漸發作的震顫更可能是帕金森病或特發性震顫。

?突然發生的震顫更可能是由藥物、毒物、心因性原因引起的，在極少數情況下可能由腦瘤引起。

?對於新發震顫患者，應該全面了解其用藥情況，並特別注意震顫發作前開始使用的藥物。

?咖啡因的攝入和疲勞常常是使原發性震顫惡化的因素，而且原發性震顫幾乎沒有緩解因素。

?少量酒精（30～60 g）可以暫時緩解特發性震顫，並且可以作為診斷的病史線索。

?震顫的評估還應包括與震顫綜合征相關的其他癥狀和體征，如尋找肌張力障礙、小腦體征、全身疾病的徵象等。

醫脈通編譯自：Crawford P, Zimmerman E E. Tremor: Sorting Through the Differential Diagnosis[J]. American family physician, 2018, 97(3).

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