基於心臟團隊模式的多學科診療實施現狀及思考

文章來源: 中華醫院管理雜誌, 2018, 34(2): 128-132

作者: 楊玲 王夢潔 Adam DeBelder GuiQing Liu 周瑞珏 何小舟 張妍 王慧銀 吳雨桐 周軍 張曉膺

摘要

心臟團隊已成為現代心血管疾病診療模式的核心理念之一，通過多學科協作，對部分心臟疾病的診療策略、患者選擇以及患者隨訪及管理均存在有益影響。目前多見於冠狀動脈血運重建及經導管主動脈瓣置換術的診療決策。實施中存在醫務人員對該項工作的認識和重視程度及有效運行不足、缺乏激勵機制等問題，心臟團隊的作用尚存在爭議，尚需結合我國醫療機構特點進行追蹤及改進。

前言

2012年美國心臟病學會基金會提出「心臟團隊」的概念，指出要建立心臟疾病診療多學科合作模式［1］。2012年歐洲心臟協會及歐洲心胸外科協會在冠狀動脈旁路移植術指南中將建立心臟團隊作為治療決策中的一項一級推薦［2］。心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（SYNTAX研究）後心臟團隊的理念進一步受到廣泛關注［3-5］，並從冠脈疾病推廣到心臟瓣膜病變的治療［6-8］。由於廣泛的信息來源及各心臟相關專業醫師個人知識的偏差，使得心臟團隊模式在涉及多學科的心臟疾病診療策略選擇中具備一定優勢。心臟團隊建立的目標是用平衡和互補的方式，使存在利益關係的不同個體如心臟外科和心臟介入醫師聯合起來為患者提供醫療服務，其重要性在冠狀動脈血運重建和近期迅速開展的結構性心臟病的治療如經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）領域已得到集中體現。目前，心臟團隊已逐漸成為心血管疾病診療模式的熱點之一。

一、心臟團隊在心臟疾病診療中的實施現狀

（一）心臟團隊的成員組成及協作：心臟團隊的組建需確定發起人或「核心協調者」，發起人的學術水平及影響力、協調能力及協作精神，是心臟團隊高效運行的重要因素； 成員有心內科、心臟外科、心血管影像醫師（超聲心動圖、核心臟病學、CT或MRI等）、專科護士、臨床藥師，心內科醫師包括主治醫師、心臟介入醫師或電生理醫師，國外心臟團隊尚包括心臟手術麻醉醫師、灌注醫師、導管室技術人員、手術器械工程師、微生物專家等人員。心臟團隊的架構及協作根據具體的臨床情況而變化，也因所在醫療機構的情況而異，上述成員在患者選擇和手術操作中都起著極其重要的作用。同時，團隊需設立協調者或秘書，負責協助發起人統籌和督查各項事宜； 團隊成員分工明確、互相支持，由團隊發起人全面負責。

建立心臟團隊成員互動合作的制度或模式至關重要。某些醫療機構已通過建立結構性心臟疾病中心推進心臟瓣膜疾病診治。常州市第一人民醫院（蘇州大學附屬第三醫院）依託心肺疾病診治中心整合相關專業開展心臟疾病的診療； 英國蘇塞克斯大學醫學院設立心臟中心，每周固定時間召開心內科及心臟外科聯合會議。此類專業中心將有效組織團隊成員及硬體設施，如實時提供動態心臟影像資料進行病情評估，同時對風險/效益比及可替代的診療策略進行討論［9］。

（二）心臟團隊與冠狀動脈血運重建：在某些臨床情況下，冠狀動脈血運重建可有明確的策略。例如對嚴重心絞痛、多支病變或複雜病變如SYNTAX評分＞33分並存在足夠靶血管和存活心肌的患者行外科血運重建即冠狀動脈旁路移植手術，對急性冠脈綜合征罪犯血管或單支血管病變進行經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，以上決策幾乎不存在爭議。然而，相當一部分患者，診療方案需綜合考慮多種因素。大量來自於隨機臨床研究（randomized clinical trials，RCT）的相關信息需要了解及分析，如SYNTAX［5］、EXCEL［10-11］、FREEDOM［12］、ASCERT［13-14］等臨床研究，其數據即使不夠完善也具備重要的臨床價值。精心設計的RCT以及大樣本、「真實世界」的臨床註冊研究的結果經常存在某種程度的不一致性。此外， 2種血運重建策略各有不同的風險/獲益比，其結果更取決於多種因素，如患者人群分布、特定的研究終點如腦卒中、隨訪期限和合併的治療措施等，其他如研究方法學、數據質量、統計方法不可測、某些混雜變數的存在等均有可能影響研究結論。因此，任何單項研究都難以提供給患者具體的診療方案。

讓患者盡量避免有創診療如支架植入，可避免支架內狹窄、支架內血栓形成並降低患者及其家庭的經濟負擔，這是心臟科醫生、醫院及公共衛生管理者及患者的共識。但藥物保守治療並非最優策略，尤其是就長期隨訪結果而言。實施心臟團隊將有助於醫務人員從患者及其家屬的角度考慮，並對具體患者的診療方案進行思考及規劃，根據來自RCT和臨床註冊研究不斷提供的數據資料並綜合患者的期望值以及各分層終點，結合團隊成員個人經驗來評估特定的臨床情況，以充分告知患者及家屬關於個體血運重建建議的風險/效益比，對即將進行的操作形成個體化的治療建議。

（三）心臟團隊與TAVR：能體現心臟團隊模式重要性的另一領域為嚴重主動脈瓣狹窄的治療，TAVR的發展改變了原有的基於外科瓣膜置換術的治療標準。多個RCTs及單中心或多中心臨床註冊研究數據及結論分別為TVAR及外科主動脈瓣置換術提供了科學證據，由於手術禁忌、風險較高或是患者自身意願，許多嚴重主動脈瓣狹窄患者並未接受傳統瓣膜置換術。如PARTNER 2A試驗［15-16］、SURTAVI研究［17］均提示，2種方法各有優勢及不足。外科手術效果已經受了25年的檢驗，TAVR尚需考慮外周動脈通路情況及冠狀動脈疾病的評估、左室功能障礙的情況。

心臟團隊已被列入TAVR領域多項專家共識［18-20］。除患者選擇和相關操作規範，還涉及多學科人員的資格認證和實踐經驗，心臟團隊將對外科瓣膜置換術、TAVR或藥物治療的風險/效益比進行評估，以便優化患者診療過程及對患者及其家庭的教育。以蘇塞克斯大學醫學院心臟中心為例，TAVR在雜交手術室完成，心內科及心臟外科醫師互相配合進行手術操作，心臟外科手術麻醉醫師進行麻醉，相對固定的專科護士負責瓣膜及傳送裝置的安裝及準備，專人管理其他設備如經食道超聲心動圖、主動脈球囊反搏、臨時起搏器等。對於重度主動脈瓣狹窄的患者，不能簡單地根據風險評分或年齡進行判斷，而應由心臟團隊平衡2種手術的風險與獲益（尤其是對於中危患者），結合中心開展外科瓣膜置換術及TAVR的結局等情況進行全面討論和綜合考量。

二、心臟團隊實施中存在的問題及思考

心臟團隊已經成為現代心血管疾病診治實踐中不可或缺的一部分，其通過對不同策略風險/效益比的評估，以及對日益龐大的RCT及臨床註冊研究數據的分析，由不同領域的專家分工明確、有效溝通，對於患者進行全程管理如治療計劃的制訂、出院後隨訪、數據收集非常關鍵。心臟疾病知識和技術更新迅速，多學科交叉和融合符合以患者為中心的診療模式需求，一定程度上體現了「整合醫療」的理念［21］，尤其在大學附屬醫院或研究型醫院，心臟團隊在心臟疾病診治中將進一步實施並推廣。雖然該模式有助於實現以患者為中心的診療目標，使患者及其家屬充分了解各項診療措施並能讓醫患共同實現預期目標［22］，但在「真實世界」的運行尚存在實際困難。常州市第一人民醫院已建立穩定性冠心病診療心臟團隊並逐步運行，發起人為心內科主任或冠脈介入骨幹醫師，其成員包括心胸外科冠狀動脈搭橋術術者、心血管專科護士、醫學影像專家、心臟手術麻醉專家等，相關記錄作為主治醫師與患者及家屬溝通的依據並保存在病歷中備查。因工作忙碌原因有成員不能按時參加、因無相關收費依據致激勵機制不足等因素，均限制了心臟團隊活動的推進。

（一）心臟團隊實際運行問題：國內部分醫療機構已日益重視心臟團隊在心血管疾病診治中的作用，已有如胸痛中心、冠脈中心或心臟中心等多學科協作形式，某些機構以亞專業為基礎建立了心臟團隊。張博等［23］評估心臟團隊與複雜冠心病治療策略關係的單中心研究結果顯示，1073例單獨由內科醫生決定治療策略的患者中僅有39.5%選擇是合理的（造影同期行PCI和非造影同期行PCI治療且未經會診的患者）； 而931例同時有心臟外科醫生參與治療決定的患者中74.7%的治療策略是合理的（CABG和經心臟外科會診後行PCI治療的患者）。介入心臟病學最全面的在線資源TCTMD 2015年針對心臟團隊進行的一項問卷調查顯示，臨床實際工作中有31.6%的患者未經由指南推薦的心臟團隊評估流程即進行診療，7.1%的被調查者認為建設心臟團隊是非必要性的工作且增加了日常的工作流程和工作量。提示醫務人員對該項工作的認識、重視程度及實際開展尚存在不足。

目前國內臨床專科分科較細並進一步設立亞專科，各專科間患者收治、管理目標考核等方面均壁壘林立。在新的歷史條件下，面對疾病譜的變化、老齡化時代的到來，這一傳統分科模式將面臨巨大的挑戰。以瑞典卡羅林斯卡大學醫院（Karolinska University Hospital）為例，該院從2018年起不再設立內科、外科，而圍繞300多個病種構建以患者及臨床研究為中心的全新醫療團隊診療模式，且在24 h內對患者進行診斷［24］。此外，心血管疾病診療涉及診療策略爭議多以普通會診形式進行，會診醫師按要求職稱為主治醫師即可，處理複雜臨床情況的資質及專業水準存在局限性，而單人會診即使是高級職稱醫師亦存在專業認識盲區及知識更新問題。

（二）心臟團隊建設及運行激勵機制問題：在現行的醫療保健體系下，從管理及後勤支持角度，組織心臟團隊成員的工作流程可能效率較低且干擾常規工作，尤其是團隊成員在特定的時間集合難以實現，可能會使實施流程受阻。在國內醫務人員相對不足、患者人群數量較大、臨床工作繁忙的背景下，該問題尤為突出。可能有些情況下，最優的治療策略非常明確，並不需要心臟團隊介入即可成功處理臨床問題。然而由於心臟團隊已被相關指南推薦並有可能被賦予相應補償及激勵機制，如TAVR心臟團隊同時被包括美國食品藥品管理局和醫療保險、醫療補助服務中心在內的監管和報銷機構授權委託［6-7，25-26］，這項以患者為中心的診療模式將逐漸被醫療管理部門推進。

心臟團隊的運轉及效能需要理想的激勵及驅動機製作為保障。建議管理部門可將心臟團隊工作作為臨床路徑的一個步驟進行推進，並給予相應的經濟激勵。 各科室之間應均衡分配利益，包括工作量的統計、術前術後的患者管理、隨訪的分工及考核、臨床研究數據的使用等。同時鼓勵團隊建立並保持完善的培訓和學習體制，因冠脈血運重建及TAVR新的器械、新的觀點不斷湧現，心臟團隊成員的學術知識應不斷更新。我國的醫療費用收費及報銷體系均未將此項工作納入，是否醫務及科研管理部門、人事薪酬管理部門可從經濟上對此新技術、新項目包括團隊學習予以支持。

（三）心臟團隊作用的爭議：

1.心臟團隊在「真實世界」中的作用還不明確：建立心臟團隊的初衷是對複雜病情的治療進行最優選擇。而由於新的器械及治療方法的不斷發展，從RCT和臨床註冊研究得到的大量信息不斷湧現，以及患者由於高齡或合併症的存在導致手術風險增加，使治療決策日趨困難。即使以指南為依據可相對直觀地推薦診療方案，經過心臟團隊流程，對具體患者的風險預測仍有可能有失精確並缺乏特異性［27-29］。心臟團隊討論後實施的診療措施，如帶來併發症或不良臨床後果，是否心臟團隊流程記錄相比普通會診或常規術前討論更能作為評估診療過程合理性的依據，在醫患糾紛評估中作為評判標準之一，目前尚無定論。心臟團隊是否切實實現以患者為中心的個體化診療決策，亦或僅作為一個概念在推廣，尚需更多相關心血管疾病診療效果進行評判。

2.多學科團隊與醫院整體運行的關係尚需臨床實踐驗證：心臟團隊的高效運行，有可能需要突破醫療機構常規管理模式及制度。如患者是否需要科室間轉診； 診療策略如何在一定時間內迅速制訂，而非遵循72 h內完成普通會診的會診制度時間要求，儘可能縮短組織等待心臟團隊會議時間； 醫保結算與支付是否可涉及心臟團隊運作，心臟團隊如何精細劃分診療責任、如何評定心臟團隊運行績效； 心臟團隊是否可在院前為患者提供服務，以縮短平均住院天數，加快床位周轉。這些問題都需要進一步明確。

心臟團隊已成為現代心血管疾病診療模式的核心理念之一，對部分心血管疾病的診療策略、患者選擇以及後續患者隨訪及管理均有不可否認的有益影響。該模式經相關指南推薦已經逐步推廣，但團隊的架構及有效運行，尚取決於不同醫療機構的實際情況。我國部分中心已借鑒指南推薦開展此項工作，其流程及成效尚需追蹤及改進。

參考文獻（略）

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