結石分居在這兩個部位，真讓醫生撓頭啊！
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膽管結石的組成
膽管結石根據其構成可以分為三類：固醇性、色素性和混合性。前者主要由膽固醇組成，多見於膽囊結石，一般質地較硬。色素性結石通常由膽色素及鈣離子等組成，一般質地較為疏鬆。
根據來源膽管結石通常分為原發性和繼發性。繼發性結石多來自於膽囊結石的移位，而原發性結石指在膽道自發形成的結石，亞洲人多見，多為色素性結石。肝內膽管結石多為在慢性膽道感染的條件下形成的色素性結石，固醇性結石只佔5%-10%。
02
膽總管結石的處理
內鏡（ERCP）作為膽總管結石的首選治療已經得到認可。隨著內鏡技術和器械如經口膽道鏡、激光碎石、液電碎石的出現，絕大多數膽總管結石即使是困難性結石也能在內鏡下得到處理。美中不足的是，ERCP通常需要破壞膽管下端Oddi』s括約肌，從而增加術後複發性膽管炎、膽管結石等疾病的風險。對於內鏡處理困難或無法處理的結石仍需外科或經皮方法解決。
經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）取石
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肝內膽管結石的處理
2016年日本胃腸學會對於膽管結石處理的指南中專門提到了肝內膽管結石的處理(J Gastroenterol 2017,52:276–300)。
1.無癥狀的肝內膽管結石是否需要治療？
無癥狀的肝內膽管結石無需治療，但需定期檢查隨訪。然而一旦出現可疑新生物或者肝葉萎縮時需要手術治療。當出現局部肝內膽管狹窄時需行進一步檢查如ERCP+刷檢來排除是否存在惡變。
2.藥物治療的適應症？
目前尚無口服藥物能被證明能有溶石效果，因此並不推薦。有小規模研究顯示熊去氧膽酸（UDCA）能促進部分肝內膽管結石溶解並能預防膽管癌，然而需要大規模的研究去進一步評價。
3.液電碎石的適應症？
液電碎石只推薦在不存在或者輕度肝內膽管狹窄的患者行經口或經皮內鏡治療時使用。而國內用的更多的是激光碎石，兩者適應症類似。相對於色素性結石，其對於固醇性結石，其碎石效果更好（92% vs. 36%）。
4.肝切除的適應症？
以下情況被推薦行肝切除：肝內膽管癌、肝萎縮、有癥狀的肝左葉結石且無膽道重建術史。對於肝內膽管結石，肝切除相對於其他外科術式或非外科治療如內鏡或經皮具有更低的結石殘存率和複發率。對於雙葉病變的膽內膽管結石患者，手術方式需要考慮到殘存的肝臟功能，也可以採取手術結合其他方式的治療。
5.經皮經肝膽道鏡（PTCS）的適應症？
PTCS適用於無肝萎縮、伴或不伴膽道狹窄的肝內膽管結石患者。PTCS對肝內膽管結石的完全清除率為80%-96.7%，而當存在膽管狹窄時，其成功率僅為58%。然而，研究顯示其結石複發率達35%-53%，當存在膽管狹窄時，其複發率更高、複發時間更短。其併發症如出血、膽管炎、肝膿腫等發生率為1.6%-13.2%。
6.經口膽道鏡治療（POCS）的適應症？
POCS適用於無肝萎縮、伴或不伴膽道狹窄、或已行膽道重建的肝內膽管結石患者。經口內鏡一般只能處理一二級肝內膽管的結石，對於更細分支的肝內膽管無能為力。隨著經口膽道鏡出現，內鏡下處理肝內膽管結石較傳統ERCP更為容易。根據報道，經口內鏡下處理肝內膽管結石的成功率為42.1%-66.7%。膽管炎和膽管結石複發率同樣超過30%。
經口內鏡治療肝內膽管結石的不足是需要切開乳頭括約肌（EST），而EST被認為能增加術後膽管炎的風險，也是膽管結石複發的一個危險因素。對於膽道重建的肝內膽管結石患者，小腸鏡下ERCP可以取得較好的效果，但對設備器械和醫生的技術有一定的要求。
7.膽道重建後的肝內膽管結石需要如何治療？
如同時確診或疑診肝內膽管癌，則首先考慮肝切除；如沒有，則首選經口或經皮內鏡方式。
肝內膽管結石處理流程圖
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膽總管結石合併肝內膽管結石的處理
對於膽總管結石合併肝內膽管結石的情況，目前報道特別是大規模臨床研究較少。對於這一臨床問題如何治療，目前還存在爭議，特別是內外科之間。外科的肝切除無疑能最大程度的增加完全取石率和減少複發率，但創傷較大、住院時間較長，行膽總管切開後如留置T管增加治療時間、影響生活質量。
內鏡的優勢在於微創、耐受性好、住院時間短，對於膽總管結石能取得較好的療效，但對於肝內膽管結石結石殘留和複發率較高。而取石過程中行EST破壞膽管括約肌後增加肝內膽管結石複發的風險，這通常是內外科爭論的焦點。當合併膽總管結石時，PTCS通常不作為首選，但可以聯合ERCP。
對於膽總管結石合併肝內膽管結石，我們認為術前評估很關鍵，這個評估不只包括病人的條件狀況、是否能完全取石，也需考慮到長期預後。對於已經存在明確手術指征的病人，如存在肝萎縮、肝內膽管明顯狹窄的患者，如能耐受外科手術還是應該建議外科治療。對於膽道重建後的患者，有條件還是需要首先考慮經口內鏡或經皮治療。
對於肝內膽管結石經口內鏡治療殘留風險較大的患者，應選擇POCS聯合PTCS或直接外科手術治療。當不具備PTCS條件時，只行經口內鏡雖然能取出膽總管結石，但EST導致的括約肌功能喪失是不可逆的，其反而能增加肝內膽管結石複發和加重的風險，因此這種情況直接外科手術更有優勢。是否EST時做小切開能減少肝內膽管結石複發的風險尚需研究去驗證。
因此，當合併肝內膽管結石時，內鏡醫師應請個外科和介入科會診，多聽聽兄弟科室的意見，爭取多學科協作，而非盲目的先把膽總管結石取了再說，反而最後為患者為自己帶來不必要的麻煩。
轉自：中華消化病學年度講壇
作者：蔡曉波 宛新建
來源：華亭論鏡
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