原來根管「超充」也有好壞之分！「一字之差」結果卻大相徑庭，overfilling與overextension有何不同？
作者：陳志平
加拿大全球口腔醫療中心
本篇挑選的病例展示，試著說明以下3個問題：
1.可否稍加闡釋施德氏根管治療(Schilderian Endodontics)的施術理念與思維？
2.經過上一篇報告提及緻密性或完美的根管過度封填（overfilling）與非緻密性根管過度延伸或是過長封填（overextension）兩者有所不同後，雖然對「超充」一詞有了新的看法；但不知Dr. Schilder 的熱牙膠垂直加壓充填技術，是否對根充糊劑的選擇有特殊要求？
3.面對一個治療失敗的病例，該直接進行根尖手術還是選擇較為保守的根管再治療？兩種方案選擇有哪些依據可供參考？
病例一
根尖手術必須施行的倒充填，往往就是要求作到「超充」，即緻密過度封填（overfilling）
30多歲男性患者，經由其他醫師的轉介，求診時主訴其左上第二前磨牙（25）已完成根管治療，並剛剛配戴上牙冠，但當咬合碰觸時，該牙始終會有輕微的腫脹與酸痛感，只是癥狀並不嚴重到困擾其日常生活作息。
其轉診醫師認為：該患者主訴區域鄰近的24及26的根尖，在X線片影像上（圖1）疑似有放射透射性的陰影。臨床檢視該區域，發覺確實有一些類似牙周病的癥狀，且伴隨有牙齦退縮的現象。也因為鄰近牙齒都有牙齦退縮，讓我們有機會對戴有牙冠26施行牙髓電活力測試，從而發覺26和24的牙髓活力都在正常範圍內。再經觸診及叩診，將問題明確地指向原已完成根管治療的25。因此，建議該患者將該牙冠和鑄造樁移除，認真考慮接受根管再治療。但患者考慮經濟及時間因素，想尋求最快速和簡便的方式處理。
我們因而更改建議：對該患牙直接進行根尖切除及倒充填；同時詳盡地向患者解釋：若直接施行手術治療，有可能只解決部分問題。因為，如果幸運的話，主訴問題的核心起源就在該牙根尖1/3處，那麼，直接的根尖手術就可以解決問題；但是如果核心問題出現在牙根的中段或是冠側部分，那麼僅僅施行根尖部位的手術，對主訴問題癥狀的解決，並沒有多大的幫助。
在醫患雙方釐清有施術瓶頸和限制後，患者仍表明願意承擔這樣的風險，選擇接受較為快捷的手術方式進行治療。於是，便針對該患牙實施正規的根尖切除手術（垂直牙根長軸切除2~3 mm的根尖組織），術中，以超聲器械作根尖倒充填窩洞預備，最後，再以銀汞作緻密的倒充填（圖2）。
後續予以定期追蹤觀察，經術後6個月的觀察（圖3），該牙已可以進行咀嚼咬合，且原有的不適癥狀均已緩解。術後將近一年X線片（圖4）示，該牙根尖手術區的骨組織缺損已漸漸復原，根尖部位也可清楚見到牙槽骨板（Lamina dura）重現的完整影像。
此患者很幸運，僅以直接根尖手術的方式，就將主訴問題解決。由此也證明，若牙根周旁病灶來源確實出自髓腔根管內部時，只要能將所有病變源頭清除，並做緻密的充填（無論施行的是非手術或手術介入）都可以達到預期性成功治療的目標。再者，根尖手術任何倒充材在根尖的填補，實際上就是要求作到緻密過度封填（overfilling），即使90年代普遍使用的倒充材銀汞（Amalgam），雖然口腔醫師對其生物兼容性會有所疑慮，但是在施術時，也絕不會先擔心將因「超充」而阻礙根尖病灶日後的癒合復原。
病例二
根尖手術不宜立即當作前次根充不良的矯治選項
30多歲中年女性，就診時主訴腫痛患牙（22）曾在3個月前，由口腔外科醫師施行過根尖手術，處理之後，也確曾短暫性解決了原本的腫痛問題。手術前原有的X線片（圖5）顯示： 22根管內部有一樁核的存在，然而，其根管內部可能只接受過簡易的殺神經治療，並沒有經過正規的根管清創、修形與充填；且其主根管在樁核朝向根尖端，隱約看到有一些老舊藥棉填塞的影像。按照患者的描述，該牙的病史可追溯到過年前夕，因突發性腫痛難耐等不適癥狀而就醫。她依稀記得當時口腔外科值班醫師告知：最理想的治療方式是將舊有的牙冠及樁核移除，重新施行根管再治療。但患者因受迫於即將過年，只得無奈選擇以最快速的解決方式，來處理該牙的腫痛不適。於是，口腔外科醫師就對該患牙實施根尖切除合併根尖搔刮手術。據患者回憶：原腫痛癥狀在手術治療過後，大概消失了一個半月到兩個月左右，就又再次斷斷續續出現。
而當患者來到本科就診時，患牙的牙齦組織已出現膿包，且鄰近周邊組織在觸診時痛覺明顯。當以馬來膠針探尋牙齦膿包的病變源頭時，於X線片影像上顯示依然還是指向22（圖6）。經過詳細解說病情緣由，提供不同治療選項，以及了解了相關可能預後的比較後；患者表達強烈留存此顆側切牙的意願，因此決定接受根管再治療。於是，在顯微鏡幫助下，以不破壞過多牙齒結構的原則，精準地移除樁核，接著進行正規的根管再治療處理，順利取出舊藥棉，根尖端膿液順利引流排出，再經過徹底的根管清創、修形，以及理想的緻密充填後（圖7），經過6個星期的追蹤，可在隨訪的X線片影像上，看出原根尖處骨組織缺損正慢慢復原（圖8）。
半年之後，骨缺損仍持續恢復中（圖9），而該患牙再也沒有不適或腫痛的情形發生。雖經過辛苦的治療歷程，終究還是成功保住該牙；於是患者樂意繼續接受對其上頜相鄰牙齒都重新予以根管再治療的建議。
病例三
當確認前次根管治療失敗原因可被矯正， 宜優先考慮施行再治療
25牙根在根尖處有一鼓起來（圖10、圖11），呈現類似球狀莖（bulbous root tip）的結構，且根尖周圍有放射透射影像（radiolucency）。
經重新施行正規的根管再治療之後(包括拆除舊有牙冠、小心移除鑄造樁核，重新找回主根管通道，並遵照清創、修形與充填準則施術） ，在根充後的X線片中（圖12），我們依然可以發現，就在根尖鼓起的球狀莖處，有複雜的側支根管被緻密填充的影像出現。
經過常規6周（圖13）、3個月（圖14）、半年（圖15）、一年（圖16）的追蹤檢視，可以發現原有根尖病灶正慢慢變小，顯示正逐漸癒合復原中。
但這樣還不夠，最終對每一病例，施德醫師（Dr. Schilder）總希望能夠可以持續追蹤2年、3年以上，必須看到原有病灶完全癒合復原，直至牙槽骨板重現為止。假若患牙根部接受治療時，尚未出現任何可見的病灶，也建議追蹤兩年，以確保患牙根部的任何部位，在追蹤期間都沒有出現任何病灶或不適現象。如果，萬一有任何病灶，不如預期般地癒合復原，或有不該出現的病灶或不適，不預期地現身，那麼就要審慎考慮進行必要的後續處置，如施行根尖手術等。這樣才是施德氏根管治療所追尋的終極目標，一切都需如預期地發展並確定成功。
病例四
見證超充之 overextension 和 overfilling 有所不同 ，兩者預後結果將會天差地別
30多歲中年女性，經第二位為其診療的口腔醫師認定，25的根管治療充填物可能有過度延伸或過長封填（overextension）的現象（圖17）而轉診。依據患者主訴其病情發展得知，當該牙接受過根管治療及樁核冠修復後，鄰近的牙齦反覆「鼓包」，而且每當咀嚼咬合碰觸時，總覺得不太舒適。由於為其施行治療的口腔醫師判定問題可能是來自牙周方面的病變，因此又進行了多次牙周組織深部清創。然而，其牙齦膿包卻時好時壞，咀嚼不適感也依然存在。由於久醫不治，不勝其擾，於是經其朋友推薦到第二位口腔醫師那裡，想找出牙齦膿包病因的真正來源，以求徹底治療。經詳細檢查後，我們同意第二位口腔醫師的判斷，也認定該牙可能有非緻密性延伸過長封填（overextension）的現象，希望患者考慮將剛剛完成的樁核冠拆除，並重新施行根管再治療。患者經再三考慮後，同意將剛製作好的牙冠拆除。當拆除義齒冠後，發現其下還有一個很大的銀汞鑄心（Amalgam Core）存在（圖18）。
遇此，我們必須得將舊有的填充物完全移除，一來是為了要防止發生任何可能的冠側滲漏（Coronal leakage），二來也想知道整個冠側結構缺損有多嚴重，好為開始治療之後，任何可能發生的冠側滲漏作防護準備。在顯微鏡的幫助下，將所有的銀汞鑄心移除後，就發覺其下舊有填塞的牙膠與根管壁之間有著明顯的空隙存在。而當移除牙膠之後，就有一股膿血順勢排出，實際上舊有的牙膠在主根管腔中極為鬆散。當經過正規的根管再治療後，從術後根充影像，可以看到在該牙根管中段處，有極為明顯的緻密性過度封填影像（overfilling puffs）出現（圖19）。經由比對可明顯看出該牙根中段的側支根管的管徑，較其根尖部位的主幹管徑更大，而且在主根管的根尖端出口位置上，也明顯地看到有「白中帶白」的緻密充填影像。這些跡象顯示患牙整個根管系統，經重新施行根管清創修形與充填後，都已紮實地得到根尖密封（Apical Seal）。術後持續追蹤6個星期，患者描述原先牙齦腫脹的情形已沒有再出現過，而且咀嚼時再無不適感。後續經過6個月及一年的術後追蹤，發覺該牙在根尖及牙根中段朝遠中側面原有的放射透射性骨組織缺損，都幾近完全癒合復原，而且重現牙槽骨板（圖20）。
由此可以見證，經核准可於臨床使用並具生物兼容性的根管糊劑（sealer） ，當出現過度封填時，所呈現的朵朵「小白花」，並不會阻礙或影響到原有牙根周旁病灶（Periradicular lesions）的癒合過程。只是，施德醫師（Dr. Schilder）建議：可以超充的根管糊劑應選用最終可被組織吸收者，如：Zinc Oxide type; 但不宜使用Resin or Calcium Hydroxide type的根管糊劑，其理由是Resin type糊劑無法被組織吸收，而Calcium Hydroxide type糊劑被組織吸收的速度又太快了些，一旦超充了就比較容易失去對根尖的密封性（apical seal breakdown）。
圖21 治療牙根局部放大的系列影像，a. 術前，b. 術中，c. 根充後，d.6周後隨訪，e.6月後隨訪，f.一年後隨訪。顯示超充的根管糊劑會隨著時日被組織吸收
此外，「超充」一詞就字義上不但無法釐清這兩者（緻密性過度封填overfilling 與 非緻密性過長封填/延伸過長overextension），反而會在口腔醫師相互溝通討論時，造成更多的誤解和混淆。如果口腔醫師能夠經由此病例的介紹，確切地區分出overfilling與overextension，這兩者在臨床表現上實質的差別，就能知曉原來這兩者在根管治療的病例預後（prognosis）上，絕對有著天差地別的不同。
經由本病例，我們見證到緻密性的過度封填，實際上是一種可被期待的治療模式；尤其，當經過嚴格的根管清創、修形之後，所呈現出緻密性完美過度封填的景象，不論是「白中帶白」（如本例根尖端）或「朵朵小白花」（本例牙根中段），它們都不會阻礙原有牙根周旁病灶自體免疫復原機制的啟動與進行。再者，如果根尖手術是一個普遍能接受的治療選項，那麼在根尖被切除後，施以的逆充填則應被視為是一個必須的步驟。在此，請讀者試想：不論是選用何種材料做倒充填，只要被核准使用，基本上不正是做到了「緻密過度封填」嗎？
結語
施德醫師（Dr. Schilder）嚴謹的治療哲學，在於施術前，必先確認患者的主訴，並檢視患牙的病徵或病灶是否真屬於牙髓源性問題；並於術中，能夠徹底執行對根管系統的感染控制與防堵；術後，更需定期有規律，且持續地對每一病例做隨訪追蹤，必須看到原有病灶完全癒合復原，直至牙槽骨板重現為止。
萬一有任何病灶，不如預期般地癒合復原，或有不該出現的病灶或不適現身時，就需要考慮進行必要的後續處置，如施行根尖手術等。但是，根尖手術不宜立即當作前次根充不良的矯治選項；如果審慎評估現有設備以及自我能力後，當確認前次根管治療失敗原因可被矯正，那麼得優先考慮施行再治療，宜將根尖手術作為下一階段的處置備案。
面對「超充」，口腔醫師要能鑒別overfilling與overextension的不同；本篇展示的所有病例，最終不僅原有病灶癒合復原，牙槽骨板也都重現，見證緻密性或完美的根管過度封填是可被期待的治療模式。總之，口腔醫師在施術時，只要能夠致力於清除致病原，堅守感染控制準則，同時確保治療牙的根尖與冠側密封性 (Apical and Coronal Seal）不受到破壞，就能得到一個可被期待且有成功預後的治療結果。
作者簡介
陳志平，國防醫學院牙醫學士 ,美國波士頓大學齒髓病學博士暨根管治療專科醫師 ,加拿大皇家牙醫學院專科院士 ,台灣桃園全方位口腔醫療中心 主任教授 ,全方圓教育訓練中心 5D顯微根管治療系列課程主講人。致力於推廣 可預期且成功的根管治療技術，講授傳承施德氏技術 （Schilder』s Technique）。
來自《中國醫學論壇報·今日口腔》
第193期03~06版
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