BLPE血脂去除血漿置換術治療急性腎損傷

血液凈化指各種連續或間斷清除體內過多水分、溶質方法的總稱，包括腎臟替代治療(RRT)、血液灌流(HP)及血漿置換(PE)等，廣泛應用於急性腎損傷（AKI）伴或不伴有其他臟器功能損傷的治療。為進一步規範血液凈化治療技術在急診的應用，國內部分專家基於國內外臨床證據，結合臨床實踐經驗，制定《血液凈化急診臨床應用專家共識》。

血液凈化方式

血液凈化包括腎臟替代治療(RRT)、血液灌流(HP)及血漿置換(PE)等。RRT基本模式有三類，即血液透析(HD)、血液濾過(HF)和血液透析濾過(HDF)。連續性腎臟替代治療（CRRT）是指所有連續24 h及24 h以上、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。具有多種治療模式，包括連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、緩慢連續超濾(SCUF)、連續靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)、連續靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、連續性高通量透析(CHFD)、配對血漿濾過吸附(CPFA)、高容量血液濾過(HVHF)、脈衝式高容量血液濾過(PHVHF)等。每一種血液凈化方式都各有特點，且適用於不同疾病或不同狀態。

AKI的診斷標準

AKI診斷目前採用2012年改善全球腎臟病預後組織(KDIGO)所確立的KDIGO-AKI診斷標準：48 h內血肌酐增高≥0.3 mg/dL(>26.5 μmol/L)，或血肌酐增高至≥基礎值的1.5倍，且明確或經推斷其發生在之前7 d之內；或持續6 h尿量

血液凈化治療AKI的指征：

◆ AKI患者伴有血流動力學不穩定；

◆ AKI患者伴有顱內壓增高或腦水腫；

◆ AKI患者伴有心功能不全；

◆ AKI患者伴有高分解代謝；

◆ AKI患者伴有嚴重水、電解質和酸鹼紊亂；

◆ AKI伴有肺水腫。

目前已知的各種血液凈化方式均能用於AKI的治療。對血流動力學不穩定的AKI患者，建議採用CRRT或持續緩慢低效透析(SLED)。

CRRT時置換液超濾量應達20-25 mL/kg/h以上，採用間斷或延長RRT時，每周尿素清除指數(Kt/V)至少應達到3.9。

AKI血液凈化的治療時機

AKI血液凈化的治療時機目前尚缺乏公認的標準，應根據臨床和實驗室指標的變化趨勢，而非單一尿素氮和肌酐值來決定RRT的時機。一旦出現危及生命的容量、電解質和酸鹼平衡等異常，即應緊急行RRT。對於危重症患者伴有的AKI應早期開始CRRT治療，液體超負荷(FO)是開始CRRT治療的重要指標之一，當累積的體液超過體質量10%時定義為FO，見下表。

何時終止CRRT治療的指征目前無統一標準。推薦患者臨床病情好轉和腎功能恢復(尿量增加)可暫停腎臟替代治療。

血液凈化通路與透析器/濾器的選擇

血液凈化通路

通路位置的選擇包括頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。右頸內靜脈是血液凈化通路的理想靜脈血管。應避免將鎖骨下靜脈作為置管部位。

一般來說，頸內靜脈導管適於使用2-3周，股靜脈導管一般僅限於患者的單次透析和卧床患者3-7 d的透析。機械性故障和感染性併發症是導致非隧道式導管拔除的主要原因。導管植入2周後，股靜脈和頸內靜脈處的感染髮生率均增加。一旦發生出口處感染或菌血症應立即拔除導管並靜脈給予抗生素治療。應用血液透析導管時常會出現管腔內血栓形成。建議導管置入後及每次血液凈化後於導管腔內注入肝素或枸櫞酸鈉，預防血栓形成。為最大程度減少併發症，應嚴密監測患者有無出血、缺血和(或)動脈粥樣硬化血栓的徵象。使用股靜脈置管的患者必須保持仰卧位。

導管拔除後，應用力按壓至少10-15 min，不可按壓導管拔除，防止導管尖端血栓脫落進入體循環，造成肺栓塞而致猝死。

血液透析器/濾器

選擇用於CRRT的血液濾器時，要考慮三個核心參數，即提供充足血流的能力、超濾能力和生物相容性。建議：(1)結合患者臨床情況，權衡濾器的溶質清除能力和生物相容性，以達到適合患者的最佳平衡；(2)盡量選擇生物相容性的濾器。

推薦使用合成的高通量血液透析膜，如聚碸膜。對於同時接受血管緊張素轉換酶抑製劑治療的患者，AN69膜有增加患者發生類過敏反應的風險，應避免使用。

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