急性肝衰竭的病因特異性治療策略

最新 03-02

急性肝衰竭（ALF）既往無肝病史，起病急，在2周內出現黃疸、肝性腦病（HE），並伴隨凝血功能障礙［PTA≤40％或國際標準化比值（INR）≥1.5］。通常，ALF特指無肝病史而突發的肝損傷，但如果自身免疫性肝炎（AIH）、垂直傳播的乙型肝炎或Wilson′s病這3種疾病的診斷時間距肝衰竭發病時間＜26周，儘管患者已經進展為肝硬化，仍可診斷為ALF。

病因

與慢加急性肝衰竭（ACLF）和慢性肝衰竭（CLF）不同，ALF通常無慢性肝病或肝硬化基礎。在美國和英國，藥物相關ALF發生率高；而我國ALF的首要病因是肝炎病毒，其次是藥物。

病因1：藥物

對乙醯氨基酚（APAP）攝入量＞150 mg/kg，或同時飲酒或服用安眠藥時，肝衰竭發生可能性更大。

其他藥物如非甾體消炎藥、抗結核葯、抗生素和抗癲癇葯等。

我國藥物性肝衰竭的致病藥物主要是中成藥及抗結核葯等。

病因2：病毒

HBV、HAV和HEV，HCV很少引起ALF。

單純皰疹病毒（HSV）

其他潛在的可引起ALF的病毒包括Epstein Barr病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒、細小病毒B19等，但報道的病例很少，尚缺乏足夠可用於分析的數據。

病因3：罕見病因

Budd-Chiari綜合征、Wilson′s病、AIH、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝損傷和侵襲性腫瘤等。

約15％~20％ALF病因不明確，可能為未被認識的代謝或遺傳疾病和特異性藥物中毒等。

累及的主要器官系統

目前，ALF最常見死亡原因為多器官功能衰竭和嚴重敗血症，因此，一旦診斷為ALF，應立即收入重症監護病房，密切監測並保護重要器官功能及防治感染。ALF病情進展迅速，應儘早評估並計劃急診肝移植手術。

消化系統

ALF患者門靜脈壓力常會增高，一旦有食管胃底靜脈曲張破裂出血，隨之可能發生HE、肝腎綜合征等，預後差。生長抑素類似物可使門靜脈壓力下降，通常作為門靜脈高壓性出血的治療首選。一般來說，輸注新鮮冰凍血漿僅用於嚴重凝血功能障礙、活動性出血或侵入性手術，通常維持INR＜1.5。

ALF常合併維生素K缺乏，推薦常規使用維生素 K（5~10 mg）。如果纖維蛋白原＜100 mg/dl，應給予冷沉澱。通常，ALF患者血小板的安全水平為20×109/L以上，但是如進行有創操作或手術，應輸注血小板使其水平上升至（50~70）×109/L。

神經系統

顱內高壓/腦水腫

顱內壓＞20 mm Hg即為顱內高壓。ALF患者體內的氨不能通過肝臟正常代謝，血氨增高，遊離的氨（NH3）能透過血腦屏障，當腦內NH3濃度明顯升高，引發星形膠質細胞積聚谷氨醯胺，導致滲透物質缺失形成細胞毒性水腫，由此引發腦水腫。

甘露醇在進入體內後可使血漿滲透壓上升、組織脫水，從而降低顱內壓。在血漿滲透壓＜320 mOsm/L的前提下，可通過靜脈輸注甘露醇溶液（0.5~1 g/kg）來降低顱內壓。然而，當顱內壓＞60 mm Hg，甘露醇降顱內壓效果明顯降低。通過輸注高滲鹽水（3％），使血清鈉離子濃度維持在145~150 mmol/L之間，可有效升高跨血腦屏障所需的滲透壓梯度，亦可降低顱內壓。

體溫降至34 ℃~35 ℃也可達到降低顱內壓的目的，而且可能因為氧化應激反應減弱而有緩解肝損傷的作用。但是，低溫治療可能增加感染、出血和心律失常的風險。

一般來說，顱內高壓治療目標是維持血氨＜100 mmol/L、顱內壓＜20 mm Hg和腦灌注壓＞50 mm Hg。然而，置入顱內壓監測儀有可能導致顱內出血，且有多項研究證明顱內壓處理對病死率無明顯影響。

肝性腦病（HE）

HE的治療原則主要包括：積極去除誘因，如糾正電解質紊亂及酸鹼失衡、止血、抗感染等；減少腸內氮源性毒物的生成與吸收，如口服乳果糖、益生菌製劑，口服利福昔明、甲硝唑等抗生素；視情況選擇精氨酸等降氨藥物以及酌情應用支鏈氨基酸。對於3/4期HE，需要氣管插管保護氣道，降低誤吸風險。

心血管/腎臟

約70％ALF患者存在不同程度的急性腎損傷(AKI)，因此液體復甦在早期腎損傷治療中占很重要地位。

為維持足夠的平均動脈壓和腦灌注壓（CPP），液體復甦的同時通常需要使用血管活性藥物，近年來應用的血管活性藥物主要有去甲腎上腺素、特利加壓素、血管加壓素以及奧曲肽等。血管活性藥物使用過程中需密切監測平均動脈壓、CPP以及顱內壓等指標，為防止腦灌注不足又不至於引起腦充血，應保持平均動脈壓在一定範圍內以維持CPP在60~80 mm Hg。如果顱內壓升高，為確保足夠的CPP，平均動脈壓應超過80 mm Hg。一旦發生AKI，應早期應用持續性血液濾過治療。

呼吸系統

對於氣管插管並且行機械通氣的ALF患者，保持低潮氣量通氣可降低呼吸機相關肺損傷的風險。

因高水平的呼氣末正壓可能加劇腦水腫和肝充血，在能維持足夠氧合的前提下應盡量限制呼氣末正壓水平。

保持輕度過度通氣，使PCO2低於正常水平，對恢復腦血流量的自動調節能力有所幫助。

存在低白蛋白血症時更容易發生或加劇肺水腫和胸腔積液，需避免並積極糾正。

感染

ALF患者免疫功能低下，包括單核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞功能障礙及補體功能缺陷，加上腸道微生態失調等原因容易合併感染。

常見感染類型有肺炎、尿路感染、腹膜炎和敗血症。通常，ALF常規使用預防性抗菌治療。

然而，有研究發現，預防性抗菌治療並不能減少敗血症發生率或降低病死率。對於發生感染風險較高的ALF患者(如3/4期HE、頑固的低血壓或全身炎症反應綜合征)，可根據經驗預防性使用抗生素治療。

ALF患者肝損傷迅速，及早診斷並針對病因特異性防治是降低病死率的關鍵。至今，肝移植仍是藥物治療失敗後唯一有效的治療措施，但隨著人工肝及幹細胞移植技術的進一步研究及發展，其有望使更多肝病患者生存獲益，提高無肝移植存活率。