大醫院「牽手」基層醫院 細說「醫聯體」里那些微妙

導語

細說「醫聯體」里那些微妙……

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去年以來，「醫療聯合體」一度成為「熱詞」。它被賦予了推動深化醫改的使命，以打通優質醫療資源和基層百姓的隔閡，切實解決看病難、看病貴的頑疾。

區域醫療聯合體簡稱「醫聯體」，是將同一個區域內的醫療資源整合在一起，使醫療資源上下流動，促進優質醫療資源下沉。通常在一個區域內，三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院均可組成一個醫療聯合體。

過去一年，形形色色的「醫聯體」如雨後春筍般湧現。它們給基層群眾帶來希望——大病不出縣，省城專家坐診，視頻會診看名醫……

一些質疑隨之而來——「醫聯體」是否形式大於內容？醫聯體成員的關係會不會很微妙？合作是否僅停留在專家義診的層面？醫聯體是否成為三甲醫院吸病人、刷流量的工具？

大醫院與基層醫院「談戀愛」

無論是緊密型醫聯體、專科聯盟，還是依託互聯網技術的醫聯體，基層群眾的就醫生態正在發生改變

從醫三十餘年，南方醫科大學珠江醫院兒科醫生王斌決定，換個地方再開個診室。他定位在五十公里外的佛山三水。

2月2日，佛山三水婦幼保健院，南方醫科大學珠江醫院「王斌名醫工作室」正式掛牌成員。這標誌著珠江醫院兒科聯盟多了一名新成員，當地百姓在家門口就能享受到省城名醫的服務。

自此，王斌和他的團隊會參與當地病例討論、疑難病會診、危重症救治，指導開展重點疾病防治技術，幫助提升當地兒科的診治水平與科研能力。在進行技術幫帶的同時，雙方醫院將建立兒科與新生兒科雙向轉診綠色通道，利用遠程會診中心，開展臨床技能交流。

過去一年，類似場景並不少見。大醫院「牽手」基層醫院，構建醫療共同體，藉助信息化技術，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療水平，讓老百姓在家門口就能有好的醫療體驗。

長期以來，看病難、看病貴是百姓的「心病」。在城鄉二元體制下，基層醫療資源池「空空如也」，優秀人才留不下來，技術跟不上，群眾看病「捨近求遠」。然而到了省城，長途跋涉後，再在醫院等待幾小時，只換來就診的三分鐘。

怎麼才能讓病人留在家門口看病？北京大學國家發展研究院經濟學教授、北京大學健康發展研究中心主任李玲認為，以醫聯體為抓手的分級診療制度若操作得好，便可打通醫療體制的「任督二脈」。

「這相當於讓大醫院與基層醫院『談戀愛』，共享醫療技術、就診信息，提升基層醫生服務水平，用技術和服務把家門口的病人留下來。」李玲說。

清遠連南，59歲的郭石艷享受到了醫聯體的好。「再也不需要乘車5小時到廣州複診。」回憶起那段求醫經驗，郭石艷心有餘悸，「上吐下瀉，耗費大，醫不起」。

如今，她在距離家15分鐘車程的連南縣人民醫院接受了切除胃腸道息肉手術，免去了暈車之苦，又節省了一筆醫療費。

這一體驗在數年前是完全無法想像的。回憶起醫院發展歷程，內科ICU（重症監護室）醫生房小麗說：「當時就想走了，想不到自己竟然還沒跳槽。」

在廣東藥科大學附屬第一醫院（下稱「廣葯附一院」）託管幫扶連南瑤族自治縣人民醫院之前，連南縣人民醫院曾負債纍纍，主治醫師跳槽成風，人才引進更是無從談起。2014年，廣葯附一院精準幫扶連南醫院，引入了現代法人治理結構的管理模式，運用了遠程醫療技術，變輸血為造血，打造緊密型的醫聯體。

「群眾會用腳投票。」在院長董群偉看來，醫療技術的提高留住了群眾。

房小麗的直觀感受是，在緊密型醫聯體建成後，醫生培訓次量增多。「更讓我們高興的是，廣葯附一院派駐科室醫生真正下沉到基層，他們像是家教，一對一解決我們這些基層醫生的難題。」

前不久，中山大學附屬第三醫院牽頭的風濕免疫專科聯盟也正式成立。牽頭人、風濕免疫科主任古潔若表示，基層百姓看風濕病難題一直存在。執業醫師缺口大，供不應求矛盾尤為突出。聯盟將打造培訓平台，從疑難雜症病例診斷分析、查房帶教等方面開展培訓。她還特彆強調，以服務基層為中心的遠程醫療平台將啟動，基層醫生可要求省城醫生在指定時間內開展會診服務。中心將安排專人值班，提供針對基層的診療服務，24小時隨叫隨到，做好百姓的健康守護人。

在深圳羅湖，孫喜琢牽頭打造羅湖醫院集團，成為城市醫聯體的代表。他們做強社康中心，做實家庭醫生服務，通過改革醫保支付方式，促進醫療服務供給模式從以「疾病為中心」向以「健康為中心」轉變，探索出一套讓居民少生病、少住院、少負擔的醫療服務新模式，分級診療也水到渠成。

在清遠陽山，百姓足不出縣，僅需要通過遠程問診系統，就能與廣東省第二人民醫院的專家「面對面」交流，在家門口解決就醫難題。

……

無論是緊密型醫聯體、專科聯盟，還是依託互聯網技術的醫聯體，毋庸置疑的是，基層群眾的就醫生態正在發生改變。

有的醫聯體內部雙向轉診成空話

若不及時應對大醫院「虹吸效應」，基層醫院的病人、醫生、護士將不可避免地流向大醫院，導致「大樹底下寸草不生」

醫聯體並非新玩法。這可追溯到上世紀80年代。根據媒體報道，當時，在北京、上海和浙江等十一省市，出現了多種形式醫療協作聯合體。在沉浮多年後，醫聯體被重新定位，融入了信息化等元素，成為了實施分級診療的重要抓手。

2017年4月23日，國務院辦公廳頒布了《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》。意見指出，各地要因地制宜，逐步形成多種形式的醫聯體組織模式。

南方日報記者梳理媒體報道也發現，有以深圳羅湖模式為代表的城市醫聯體；以清遠連州模式為代表的縣級醫共體；有跨區域的專科聯盟和以陽山模式為代表的遠程醫療協作網。但萬變不離其宗，它們始終離不開雙向轉診、人才下沉、互聯網技術等原材料。

但隨著醫聯體的走熱，業界開始出現不同的聲音。

在由中國醫院協會等單位主辦的第十屆中國醫院院長高層論壇上，溫州醫科大學原校長瞿佳曾說，目前醫聯體是鬆散、暫時的，是一個過渡性的方法，並打趣說，「醫聯體還處於『同居』階段，並沒有達到『結婚』的質變」。

廣東省衛生計生委原巡視員廖新波也直言，若組建醫聯體只為響應政府號召，「拉郎配」似的幫扶，本質上是一種作態，毫無實際幫助。

中歐國際工商學院衛生與政策中心主任蔡江南用了「虛體」這個詞，認為這些醫聯體經濟獨立核算，只是在技術和服務上進行一定程度的合作。

南方日報記者在走訪時發現，有些三甲醫院和基層醫院的合作確實停留在「派專家下基層開講座」的層面。在部分醫聯體內部，信息化建設也仍未跟上節奏，即就診信息不互認，醫療數據不共享。患者行走於系統內部時，仍需花費時間和金錢重新檢查，轉診流程冗繁。

在有的醫聯體內部，雙向轉診成了一句空話。病人只往上走，不往下轉，醫聯體成為三甲醫院吸病人、走流量的工具，背離了分級診療的初衷。

北京友誼醫院理事長劉建在接受採訪時表示，大醫院「虹吸」現象依然存在。病人是醫院生存之本，公立醫院雖然姓「公」，目前仍需要靠經營收入來養活自己。若將病人全部留在基層，大醫院的門診量就會驟降。此時若沒有提高其他收入的方式，那醫院的運營就陷入困難，醫務人員收入減少，改革陷入了死胡同。

「畢竟，哪有醫院把病人往外推的道理。」王斌說。因此，他將患者由上轉下的比例設定為醫聯體成功與否的標準之一，「否則，家門口看病就是空談了」。

在大醫院內部，博弈也無處不在。一位三甲醫院科主任表示，若把名醫派駐基層，病人數量就會減少。隨之而來的是，科室經營有難處，科室人員收入下降，積極性受挫。

也許因為如此，王斌說，他的重要任務不是看病人，而是教基層醫生看病人。他希望通過教學和培訓，提高基層兒科醫生服務能力，讓他們有能力解決更多常見病、多發病。

不過現實是，並非所有醫生都有王斌這樣的積極性。一名三甲醫院主治醫師說，醫院科研任務量大，病人多，忙得不可開交。若要到醫聯體單位去掛職，對他的職業晉陞道路益處不大。「要是缺乏激勵機制，我是不願意。」

技術和人才下沉缺乏動力的問題擺在眼前，加上基層醫療資源有限，醫生技術水平提升需要時間，容易對大醫院產生依賴，如此一來，一些醫聯體成為了大醫院「吸病人」的「流量」入口。

中國醫院協會原副秘書長庄一強表示，若不及時應對大醫院「虹吸效應」，不僅會吸病人，還會吸醫生、護士，導致「大樹底下寸草不生」。

尋找「公約數」

成功的醫聯體需要四個紐帶：利益紐帶、技術紐帶、IT紐帶和行政紐帶

如何解決醫聯體內部各自為政、關係鬆散的問題？如何才能減緩虹吸效應，讓醫聯體發揮出應有作用？

業界人士較為統一的觀點是，首先在於打通醫聯體內部人、財、物的流動。目前，醫聯體內醫院分屬各級別政府管理，資產歸屬各級醫院所有。同時，醫療單位仍保持獨立法人機構運作，在人事安排、醫院管理上缺乏統一操作。

針對鬆散這一問題，瞿佳認為，可在體制機制上有所創新，可模仿民營醫院成立醫療集團，以大帶小，破除醫療僵局。

李玲觀點相似，認為醫聯體建設得靠大醫院牽頭，和基層醫院協作，讓人力、財力和物力下到基層，讓基層醫院留得住、接得住病人。

強基層首先要強人才，好醫院才有好醫生。然而，基層人才緊缺一直是老大難問題。

南方醫科大學珠江醫院院長王前建議，醫院可長期派駐專家組織薄弱科室的業務學習，承擔疑難病會診、高難度手術的傳幫帶工作。基層醫生有機會到上級單位學習管理理念，在管理模式和流程上與三甲醫院對接，實現醫聯體內部的同質化。只要醫聯體內部以同質化服務為目標，幫帶自然而然會落實到科室與科室間，甚至是科室醫生間「點對點」上，更為精準。

一名三甲醫院醫生提出另一種思路——鼓勵醫生多點執業。若允許中心醫院醫生到下一級或者更基層的地區執業，「看病難」問題將會得到緩解。

南方日報記者了解到，2017年廣東就推出縣級醫院人才培養「三羊計劃」，即醫院領導要當好「牧羊人」、學科帶頭人要當好「領頭羊」、普通技術人員當好「羊群」。

為了提升「牧羊人」的能力，省衛生計生委牽頭啟動了縣級醫院管理培訓項目。來自100多家縣級醫院的600多名院長、副院長、職能部門負責人將接受為期3年的培訓，學習先進醫院的管理理念和經驗。其中，升級建設為縣級醫院的45家衛生院的管理者成為重點培訓對象。這也是我省首次集中對縣級醫院管理者進行管理培訓，旨在依託省內頂級醫院、匯聚省內優質醫療資源，為我省縣級醫院培養一批具有現代醫院管理水平和核心競爭力的管理人才。

2018年1月，廣東又啟動了全省基層衛生填窪計劃項目，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等單位，計劃用三年時間，培養1.8萬名「健康守門人」，補足基層衛生人才缺乏短板，強化基層衛生人才隊伍整體素質。

針對雙向轉診秩序建立的問題，廣東省人民醫院黨委書記耿慶山在2018首屆中國（廣東）衛生與健康峰會上建議，省級醫院直接和地級三甲醫院簽約，接收由地級三甲醫院上轉的病人，不越級接收病人，建設一套省市縣三級轉診體系。

針對就診信息不互認的問題，中科院上海技術物理研究所研究員張建國建議，打造醫聯體內部的第三方獨立影像中心，這樣既提高了診斷率，也打破了就診信息壁壘，一定程度上緩解了看病難、看病貴問題。

……

庄一強說，成功的醫聯體需要四個紐帶：利益紐帶、技術紐帶、IT紐帶和行政紐帶。若找不到對雙方都有效益的「公約數」，那醫聯體就變成了各級醫院「花式搶病人」的載體。

王斌也認為醫聯體系統中存在著各級醫院的「平衡點」。在此處開展改革，既能餵飽各級醫療機構，也能讓百姓收穫最佳的就醫體驗。

利益平衡點是什麼？

「患者的交換吧。把常見、多發病留在基層，疑難雜症轉到系統內的『老大哥』醫院，你好我好大家好。」王斌說。

本文來源於金羊網

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