扒一扒兒童血小板異常升高

吳志丹 江蘇省江陰市人民醫院檢驗科

【前言】

在日常的臨床檢驗工作中，血常規是最最普通的基礎檢驗項目。一張完整的血常規報告包含有二十個指標，其中最引人關注的主要是白細胞、紅細胞及血小板。對於血小板這個檢測指標，如果檢測結果偏低，大家都知道首先檢查標本是否凝集，第一時間排除由標本因素導致的假性降低；但是對於血小板數值升高，往往不會引起檢驗人員足夠的思考，甚至包括臨床醫生。近日遇到一例血小板異常升高的病例，與大家共同探討。

【病例經過】

患者，女，7個月，於10餘天前無明顯誘因出現咳嗽，初為單聲咳，漸加劇呈陣發性連聲咳，喉中有痰不易咳出，伴發熱，體溫38.0°C左右，伴鼻塞、流清涕，聲音嘶啞明顯，稍氣急。至外院先後給予「拉氧頭孢、五水頭孢唑林、頭孢地嗪、氫化可的松、甲強龍」等輸液治療及「特布他林、布地奈德」霧化吸入6天退熱，咳嗽減輕，隨停葯改服中藥。2天前再次出現發熱，熱峰39.0°C，咳嗽加重，氣喘伴氣急，於2018年2月12日入住我院。入院查血常規：WBC 12.38×109/L,N% 88.1,L% 7.4,PLT 358×109/L,CRP 44.4mg/L。給予哌拉西林鈉他唑巴坦+阿奇黴素抗感染，甲強龍抗炎平喘，氨溴索化痰，異丙托溴銨、布地奈德氧噴等治療，完善各項檢查。隨後幾天，各項檢查報告異常的有：流感病毒A陽性，乳酸脫氫酶 459IU/L，羥丁酸328IU/L，鹼性磷酸酶176IU/L；補充檢查cTn I 陰性，肺炎支原體抗體陰性，結核抗體陰性。2月14日加用奧司他韋抗病毒。2月19日查血常規：WBC 17.67×109/L,N% 30.8,L% 57.4,PLT 1279×109/L,CRP 4.2mg/L,改為頭孢哌酮舒巴坦+阿奇黴素抗感染。血細胞直方圖及外周血圖片染色鏡檢如下：

2月22日，複查血常規：WBC 11.24×10

9/L,N% 62.5,L% 26.9,PLT 941×109/L,CRP 9/L,N% 23.7,L% 66.2,PLT 608×109/L,CRP

【案例分析】

該患者住院期間檢測末梢血常規三次，第二次結果較首次異常升高。臨床醫生分析考慮感染引起的血管內皮損傷誘導血小板激活、釋放，加用了雙嘧達莫抗凝治療。部分檢測數據如下:

分析此血小板升高的案例，首先判斷該案例血小板是假性升高還是真性升高。導致血小板假性升高的原因不多，主要是小紅細胞、細胞碎片的干擾。邁瑞BC-5300全自動血細胞分析儀利用雙向立體後漩流阻抗法原理，根據不同顆粒體積大小產生的脈衝信號不同來檢測RBC/PLT，小紅細胞和細胞碎片的確會影響血小板的計數，但是紅細胞、血小板直方圖正常，可以排出干擾因素的存在。根據油鏡下每視野見到1個血小板相當於血小板計數10*109/L的估計原則，且紅細胞形態正常，未見細胞碎片，因此可以判斷儀器檢測的數據是可信的，該患者血小板升高。

目前，越來越多的研究認為血小板和炎症反應相關，血小板及其產物直接或間接地參與炎症反應的發生、發展過程，甚至參與炎症反應綜合征。

該病例有較多的感染性炎症證據：7個月大的兒童白細胞分類應該以淋巴細胞佔優勢，約佔到60%左右，該患者12日血常規N%為88.1，L%為7.4，比例嚴重倒置，且CRP 44.4mg/L，體溫38°C以上，PLT 358×109/L。此外，7個月的兒童，免疫球蛋白的水平遠未達到成年人的水平，IgG出生後第三個月開始合成，3-5歲才接近成年人的水平，但是該患者免疫球蛋白檢測結果如下：IgG 13.4g/L（參考範圍7.0-16.0）、IgA 0.72g/L（參考範圍0.7-4.0）、IgM 0.97（參考範圍0.40-2.30），實際水平均已升高，尤其是IgG。IgG在抗感染中起到主力軍的作用，能夠促進單核巨噬細胞的吞噬作用，中和細菌毒素的毒性，結合病毒抗原使病毒失去感染宿主細胞的能力。免疫球蛋白的升高也說明該患者受到微生物感染，刺激機體免疫系統活化，激活大量淋巴細胞，合成免疫球蛋白。以上證據有力證明該患兒為細菌性感染。加上流感病毒A陽性，說明該患者為細菌性感染合併流感病毒A感染。

研究表明，血小板在炎症中發揮重要的作用。血小板被血小板活化因子激活後，能夠釋放多種具有調節炎症作用的化學激動劑，如PF4、β-TG、MIP-1α等；血小板微粒可以活化內皮細胞和單核細胞，促進跨細胞間傳遞的趨化因子及調節激活正常T細胞表達和分泌的細胞因子兩者之間的相互作用；活化的血小板產生的可溶性CD40L能通過激活粒細胞、內皮細胞、淋巴細胞等誘導產生促炎因子，參與肺損傷的形成和血管相關炎性損傷。此外，血小板還能增強中性粒細胞產生活性氧的能力，參與炎症反應等。

綜上分析，該病例血小板升高是因為機體受到炎症因子的刺激，血小板被大量激活並釋放大量的細胞因子，參與宿主抗感染防禦過程。在抗感染中首當其衝的粒細胞在骨髓中成熟後被釋放到外周血循環，一半隨血液循環運行進入循環池，另一半附著在小靜脈或毛細血管壁上成為邊緣池，在機體受到微生物侵襲時，邊緣池的粒細胞可以迅速補充到循環池，所以白細胞及中性粒細胞能在短期內迅速增高；而血小板的生成必須由骨髓中的巨核細胞定向分化成熟產生，但是其壽命約7-14天，而粒細胞的平均壽命只有6.3小時，所以血小板升高較晚但持續時間較長。回顧性分析發現，我院兒科門診患者血常規檢測血小板大多在正常範圍內，住院病人中較高比例的患者血小板升高，且大多為下呼吸道感染患者，病症較門診病人嚴重。而本案中血小板異常升高，我分析與該患者病情重，病程長（從發病到出院超過三周）有關，另外與患兒個體差異有關係。有文獻報道，隨著兒童全身嚴重反應綜合征病情加重，血小板逐漸降低。所以，血小板在感染性疾病中應激性升高，可以有效增強宿主抗感染防禦過程。

參考文獻

[1]張藝, 謝雄. 血小板計數對小兒肺炎炎症反應及病情嚴重程度的評價. 國際兒科學雜誌. 2016. 43(9): 735-737.

[2]陳珵, 徐侃. 血小板在炎症反應中作用的研究進展. 海南醫學. 2017. 28(4): 623-626.

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