國醫大師洪廣祥教授辨治慢性咳嗽
洪廣祥教授從醫近60年，臨床經驗豐富，尤甚於肺系疾病的診治，率先提出「痰瘀伏肺」為哮病宿根、「治肺不遠溫」等學術觀點，獲得同行廣泛認同。有幸隨師侍診，受益匪淺。現就導師辨治慢性咳嗽的經驗總結如下，以饗同道。
國醫大師洪廣祥
醫
總屬內傷咳嗽
慢性咳嗽是指以咳嗽為主，或惟一癥狀，咳嗽時間持續超過8周，且X線胸片無明顯異常，是呼吸系統常見病、多發病，臨床以咳嗽、痰少為主要癥狀，相當於中醫學「咳嗽」病中「久咳」「頑咳」「難治性咳嗽」等範疇。對於咳嗽的分類，現代多遵張景岳之內傷、外感兩類論。洪教授認為本病應屬內傷咳嗽，其理由有：
患者往往病程較長，少有幾月，多則數年。
患者多有氣陽虛弱、咽喉不利、過敏體質等內在因素，這才是發病的關鍵，正所謂「邪之所湊，其氣必虛」。
儘管慢性咳嗽患者有時可見咽癢、鼻塞、脈浮等外感之象，但這只是導致疾病發作的誘因，只能算是慢性咳嗽的標證或兼症。
確定慢性咳嗽屬內傷咳嗽，有助於認識慢性咳嗽病因病機的複雜性和治療的艱難性；確定慢性咳嗽屬內傷咳嗽，強調內因治療的重要性，有利於減少本病的複發。
病因病機
1.外感六淫是發病最主要的誘因
六淫外邪還包括煙霧、各種過敏原、霧霾等。風為六淫之首，其它外邪多隨風邪侵襲人體，或挾寒、或挾熱、或挾濕，其中尤以風邪挾寒居多，正如張景岳說「六氣皆令人咳，風寒為主」。
2.失治、誤治、調護失宜是發病的重要環節
若過食生冷、過飲冷飲、誤服清熱苦寒之品及大量使用抗生素等，則風寒、寒濕積久不散，易從體表而漸人里，直至深伏肺臟；或邪熱被遏，寒熱錯雜，伏著於肺，致咳嗽難愈。徒用、過早使用斂澀、鎮咳之品，致邪遏肺氣，兜澀其邪，則久咳不愈。
3.內因是發病的關鍵
3.1 氣陽虛弱
多由素體稟賦不足，或多病體弱，或反覆咳嗽所致。洪老師認為氣陽虛弱是慢性咳嗽最常見的內因。肺陽不足，外邪侵襲易搏於經絡，留積於體內，邪正相併，氣道不利，致久咳不止。正如《諸病源候論》所言：「久咳嗽者，是肺氣極虛故也」。氣陽虛弱患者多表現對氣溫的突然變化十分敏感，尤其是對氣候交變之忽冷忽熱適應能力極差，平素常有形寒肢冷、鼻頭清冷等徵象，特別是不耐風寒，尤以冬、春季寒冷季節或早晚陰盛之時易咳嗽，患者多有「遇風（寒）則咳劇」之主訴。「同氣相求」，患者易感受外寒，或邪從寒化。洪老師臨床發現不少慢性咳嗽患者儘管合併外感，但並無頭痛、鼻塞、身痛等一般常見外感癥狀，這正是由於患者氣陽虛弱、衛外之氣不固，「風寒直中手太陰肺」的緣故。在辨證時，可以以右寸脈浮作為判定外感存在的依據之一。
3.2 咽喉不利
患者多有咽喉部疾患，如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃體腫大等，查體可見咽喉部急、慢性充血，或咽後壁淋巴濾泡增生、或有分泌物黏附。咽喉部有多條經脈經過，不僅有太陰經、少陰經、少陽經通過，而且還有足陽明胃經絡屬，「陽明經主燥，多氣多血」，因此，咽喉部病變易化熱，多寒熱夾雜。
3.3 鼻竅不利
患者多有鼻部疾患，如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻炎等。肺開竅於鼻，鼻為肺之門戶；喉下接氣道，與肺相通，為肺之屬，故咽喉、鼻腔與肺關係密切，洪教授統稱之為「肺系」。肺主氣、司呼吸之功，有賴於喉之氣關、鼻之氣門的通暢。通暢則和，失調則影響肺之宣降，而出現咳嗽等癥狀。
3.4 過敏體質
多與先天稟賦有關，不同患者可有不同的臨床表型。除出現慢性咳嗽外，還可見哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等疾病。患者稟性特異，不耐辛辣、粉塵、油煙及花粉等異味刺激，是其特徵性表現，患者多有「聞刺激性氣味則咳作」之主訴。過敏原當屬外感六淫中之「風邪」。洪教授依據長期的臨床觀察認為，血分鬱熱、濕熱證是哮喘過敏體質最特徵性的表現。
3.5 臟腑氣機不利
中醫學早就認識到咳嗽病因病機的複雜性，提出五臟六腑皆可引起咳嗽，如《素問?咳論》曰：「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。但洪老師認為除肺臟外，與慢性咳嗽關係最密切的臟腑當屬胃、肝。慢性咳嗽以乾咳，或咳嗽少痰為主要表現，古云：「無痰便是火」，但若按「火咳」「燥咳」「癆咳」辨治，則療效差，與臨床明顯不符。究其原因，應與其病機特點有關，即慢性咳嗽的產生多與臟腑「氣機不利」有關。胃以下降為和，胃肺毗鄰，出人殊途卻共呼吸門，若胃失和降，則可影響肺的肅降功能，導致肺氣上逆而乾咳無痰。肝氣主升，肺氣主降，二者共同調節氣機的出人升降。若肝失疏泄，或肝升太過，肺降不及，則肺氣上逆則嗆咳無痰；或氣機怫鬱，化火化風，循經上擾於咽喉，可現咽喉作梗，或咽喉發癢，影響肺氣宣發而致咳嗽頻作。尤在涇《靜香樓醫案》有云：「乾咳少痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺氣也」。
總之，肺氣以清肅下降為順，氣道壅塞為逆，只受納清氣，受不得濁氣（風寒燥熱、煙塵與痰飲），因此，肺氣不清、宣肅失常、氣機上逆是咳嗽的總病機。素有內因之人感受外邪，引動宿疾，內外合邪，加之失治、誤治等，邪滯肺系，致使病機演變複雜化，從而造成咳嗽慢性遷延，反覆發作。
分型論治
1.痰滯咽喉證
主症：乾咳為主，或嗆咳少痰，咽癢即咳。可伴有咽部黏滯感、咽部異物感、聲音嘶啞，或鼻塞、噴嚏、嗅覺異常等。舌質偏紅，舌苔薄白或微膩，脈細滑或細弦滑。本病病程較長，可達數月之久，甚則數年。
治法：清咽利竅，降氣止咳。
方葯：清咽利竅湯（經驗方）：荊芥10g，薄荷(後下)10g，桔梗 10g，木蝴蝶10g，牛蒡子10g，蘇葉15g，桃仁10g，百部 10g，射干10g，辛夷花(包煎)10g，蒼耳子10g，生甘草10g。水煎服，每日1劑。
加減：咽干口燥，舌紅苔少脈細者，加麥冬15g，北沙參15g，玄參10g養陰潤咽。
2.寒邪滯肺證
主症：多為刺激性咳嗽，夜間或清晨較明顯，遇風寒則咳劇。或伴胸悶，或胸悶氣憋，或咯白黏痰。舌質淡紅或暗紅，舌苔薄白或白微膩，脈浮細。
治法：溫散肺寒，宣肺止咳。
方葯：溫肺煎（經驗方）：生麻黃10g，細辛3g，生薑10g，紫菀 10g，款冬花10g，生薑3片，矮地茶20g，天漿殼15g。水煎服，每日1劑。
如風寒束肺癥候較重者，可用小青龍湯合溫肺煎加減；兼有寒郁化熱者，可適當選加生石骨30g，黃芩10g，白毛夏枯草15g，金蕎麥根15g等清泄鬱熱。
3.濕熱咳嗽證
主症：咳嗽，胸悶、呼吸不暢，聞及刺激性異味則易作，痰少質黏，口乾黏膩，唇紅，或鼻癢喜噴，或咽癢。舌質紅或暗，舌苔黃白膩，脈濡。患者可有濕疹、過敏性鼻炎等其它過敏性疾病。
治法：清化濕熱，宣暢肺氣。
方葯：麻黃連翹赤豆湯加減：生麻黃10g，南杏仁10g，桑白皮10g，赤小豆
15g，連翹殼15g，白蔻仁(後下)6g，厚朴10g，白前10g，蒼朮10g，法半夏10g。水煎服，每日1劑。
4.氣陽虛弱證
主症：平素惡寒怯冷，易感冒。咳嗽遇寒冷或氣候突變時易作，冬、春季多見。舌淡或暗，脈細。
治法：益氣溫陽、護衛御咳。
方用益氣護衛湯（經驗方）加味：生黃芪30g，防風10-15g，白朮10-15g，桂枝10g，白芍10g，紅棗6枚，生薑3片，炙甘草6g，仙茅10g，淫羊藿10-15g。水煎服，每日1劑。若陽虛徵象嚴重者，如症見四肢清冷、面色無華、倦怠乏力、精神不振等症，可加用芪附湯（生黃芪30g，熟附子 10g)，補骨脂10g，鎖陽10g等以增溫陽益氣之功。
正如前所述，慢性咳嗽病機複雜，不同病人可出現不同證候類型；即使同一病人在疾病不同階段也往往表現不同的證候特點，因而需採取不同證型論治。上述4種證型中前3種治標實為主，第4種則以扶正治本為主。臨證時應注意：若邪重病急，標實突出，則先治標實；若邪輕病緩，本虛突出，則治本虛為主；若本虛標實俱顯，則標本兼治。
同時依據不同兼症和併發症，也應隨症加減：
若「氣機不利」徵象突出，存在氣道高反應者，加用鐲哮湯（經驗方），葯如：葶藶子15g，衛茅10g，牡荊子10g，陳皮10g等瀉肺利氣平喘。
咽癢甚者，加竅癢煎（經驗方）（枳實 15g，蘇葉15g，地膚子10g，白鮮皮10g)袪風止癢。
眼癢、鼻癢、噴嚏連連及對刺激性氣味反應敏感者，加抗敏煎（經驗方）（枳實15g，蟬蛻10g，烏梅10g，蘇葉15g)抗敏止癢。
咳引胸脅脹痛者，加鬱金10g，枇杷葉10g，香附10g以舒肝達肺。或兼咳時面赤、煩躁易怒者，改用青黛(包煎)6g，海哈殼20g，桑白皮10g，鬱金10g等清肝瀉肺。
伴噯氣返酸、飯後咳甚者，酌加旋覆代赭湯，如加用旋覆花10g，代赭石(包煎)10g，法半夏10g，煅瓦楞10g，厚朴10g等降逆化痰止咳。
唇紅、舌紅暗者，加用丹赤紫草湯（經驗方）（牡丹皮 10g，赤芍10g，紫草15g)以清熱涼血、祛瘀抗敏。
典型病例
女，42歲
2008年12月10日初診。主訴：患者咳嗽、咽癢10周。曾自購西瓜霜潤喉片、蜜煉川貝枇杷膏等服用，也曾在當地醫院靜滴抗生素等治療10餘天，服麻杏甘石湯合止咳散加減治療，咳嗽時輕時重，咽癢則咳。
刻下症見：咳嗽咽癢，夜間及清晨咳嗽較頻，痰白黏量少，稍感鼻塞，口乾欲溫飲，納食一般，遇風受涼則咳甚，大便不幹結，舌質紅略暗，舌苔白膩微黃，兩寸脈稍浮。胸部X線示雙肺未見明顯異常。追問病史：患者近3年時有咳嗽，冬春季節多見，平素易感冒。西醫診斷：慢性咳嗽；中醫診斷：咳嗽，證屬寒邪滯肺證。治宜溫散肺寒、宣肺止咳為法，方用溫肺煎合二陳湯加減：
生麻黃10g，法半夏10g，細辛3g，紫苑10g，款冬花10g，矮地茶15g，天漿殼15g，生薑3片，陳皮10g，茯苓15g，厚朴l0g，蘇葉 15g。7劑，每日1劑，水煎服。
二診：訴服藥3劑咳嗽即明顯改善，夜能安卧，現稍有咳嗽，咽癢則咳，背心寒冷感，舌質紅暗、舌苔薄白微膩，脈象細稍浮。治予益氣護衛、散寒止咳為法，方用益氣護衛湯合溫肺煎加減：生黃芪30g，防風15g，炒白朮10g，淫羊藿15g，桂枝10g，白芍10g，生薑3片，紅棗6枚，炙甘草6g，生麻黃10g，細辛3g，紫苑10g，款冬花10g，天漿殼15g，木蝴蝶10g。7劑，每日1劑，水煎服。
三診：咳嗽咽癢基本消除，背冷感消失，納可，舌質紅暗、舌苔薄白微膩，脈細。治予益氣溫陽為法，方用益氣溫陽護衛湯加味：生黃芪30g，防風15g，炒白朮10g，補骨脂10g，鎖陽10g，桂枝10g，白芍10g，生薑3片，紅棗6枚，炙甘草6g。14劑，每日1劑，水煎服。上方為主善後調理2月余，隨訪半年患者未見咳嗽。
按：該本例患者內有氣陽虛弱，易招致外邪「直人手太陰肺」，尤以風寒為首位。臨證觀察發現病程數月的患者就診時仍有外感徵象者不少，可能與正虛袪邪乏力或外邪反覆侵襲有關。風寒之邪未及時溫宣、溫散，致夾濕化熱，留戀於肺系，氣機不利，咳嗽不止。初診重在溫宣、溫散，使寒濕之邪有出路，鬱熱自清。二診邪輕病緩，標本同治；三診則治本虛為主，冀通過增強機體和氣道的防禦能力，從根本上防止本病的複發。
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