BMJ：常值夜班？快來看優化睡眠的5大建議！
對於常年工作在一線的臨床大夫來說，值夜班早已成了家常便飯，如果病人病情平穩，大可相安無事地度過一個夜班兒；碰上突發情況，總免不了要忙前忙後地熬上一宿。日子長了難免各種身體狀況頻繁報警，就連個人魅力也會大打折扣（你不信？證據在此：睡眠不好，魅力會大減！）。
本期借著最近發表在BMJ上的《Optimising sleep for night shifts》這篇文章，和各位小夥伴們一塊兒聊聊夜班工作的你，該怎麼避免睡眠亮紅燈！
輪班工作 vs. 健康
想必大家還記得2017年諾貝爾生理學或醫學獎頒給了在晝夜節律的分子機制上做出傑出貢獻的3位美國遺傳學家（醫咖會就此還介紹了一個有趣的臨床研究，還沒看過的小夥伴可以戳：生物節律登上諾貝爾神壇，《柳葉刀》告訴你，心臟手術也得關注它！）。
所謂的晝夜節律說的直白點兒就是「日出而作，日落而息」。然而，現在社會工作方式的轉變，讓越來越多人短時間內，甚至是長期處於完全相反的作息——值夜班。正是「身心俱疲」的時刻，卻仍要強打起精神來工作，顯然是「不人道」，各種身體狀況自然是報警不斷。
來自最近的一項系統綜述表明，輪班工作（Shift work）會增加包括慢性睡眠障礙、職業事故、肥胖/體重增加、2型糖尿病，冠心病，以及乳腺癌、前列腺癌和結直腸癌等疾病的發生風險（圖1）。
圖1. 輪班工作的危害（BMJ 2016;355:i5210）
2017年一項針對2231名英國實習麻醉醫生的調查中發現，超過70%的受訪者聲明夜班工作的疲勞直接影響到他們的幸福感，另有57%聲明在夜班結束後的回家途中曾經發生或者險些造成事故。與此同時，夜班工作能力也會隨著年齡增加而開始降低，相應的恢復時間也會延長。如何在無法改變工作性質的前提下，提高輪班工作者的睡眠質量成為了很多人關注的焦點。
輪班工作者咋睡才科學？
令人遺憾地是，目前並沒有太多足夠可靠的證據來告訴大家如何才能「睡得好」！兩項最近的Cochrane綜述發現，儘管在這一方面開展了一些設計良好的隨機對照試驗，但是得到的證據卻並不那麼靠譜。想要在「實驗」條件下，像做動物實驗一樣準確控制和測量，難度頗大，更不用說找到一種「靈丹妙藥」一次性「藥到病除」，就只能是異想天開了。
考慮到這些局限性和複雜性，戰勝輪班工作所帶來的危害最有效的方法將可能是個性化、多種方式的——每個人應該嘗試建立起自己的睡眠習慣，並通過採取一些已經被科學證明確實有效的干預措施，最終有效改善睡眠不佳的問題。 以下的干預措施均整理自臨床研究和業內專家觀點（圖2）。
1. 輪班前儘可能減少「睡眠負債」
不知道你會不會陷入這樣一種糾結狀態：一方面，工作所限，得強打起十二分精神跟自己反覆念叨「不能睡，不能睡」；另一方面，身體卻很誠實，「天黑請閉眼」——晝夜節律驅動下的困意，如滔滔江水，是一波接著一波。睡眠負債（Sleep debt，指由於主動限制睡眠時間而造成的睡眠不足）就此也就欠下了。
實際上，對於不同人而言，其睡眠時長，入睡時間以及整個睡眠結構往往是差別很大的。一項調查了超過100萬名30-102歲人群的回顧性研究，提出了我們比較熟知的「8小時睡眠」，但事實上，這其中52%的受訪者睡眠時長少於7.5小時，另有4%少於6.5小時。另外，個體對睡眠不足（Sleep deprivation）的耐受性也是不一樣的。當一個人比平常少睡了兩個小時，整個狀態立刻就不好了（圖3），而這種情況會隨著睡眠負債的不斷累積而愈加惡化。
圖3.BMJ 2010; 341: c6614
因此，努力減少輪班開始前的睡眠負債將會是合理優化睡眠的第一步。具體怎麼操作呢？也很簡單：輪班到來前的那天早晨，來一次睡到自然醒的極致體驗（記得關掉鬧鐘哦）；中午打個盹兒，繼續補充睡眠時間。
這麼做靠譜嗎？證據說話：一項納入53名輪班工作者的隨機對照試驗中，與對照組相比，輪班前的午間打盹能夠有效地提高受試者的睡眠狀況。一項臨床研究發現小睡60-90min即能夠完成一個睡眠周期，並且與試驗設定的認知獲益有關。
2. 如何提高輪班工作狀態
一個納入了13項小型臨床試驗的系統綜述表明，在輪班過程中適當地打盹兒可以提高受試者的警覺性和行動力。推薦在輪班過程中應該小睡至少30min，來避免從非快速眼動睡眠期（NREM）中覺醒後出現的不適感，也就是所謂的「睡眠慣性」（Sleep inertia）。
加班或者夜班時，有的人會選擇咖啡，濃茶等帶有提高興奮性的飲料，來幫助自己熬過一個晚上。一項納入12項RCT的系統綜述發現，咖啡因確實可提高認知表現，例如方向感、注意力、以及推理能力，輪班或者時差反應。基於咖啡因的藥物動力學（飲用20-45min後出現峰值並持續3-5小時），通常建議入睡前3小時內避免飲用咖啡因；而入睡前8小時飲用劑量為4mg/kg的咖啡因並不會影響到後續的睡眠。
3項共納入755名輪班工作者的RCT研究發現，與安慰劑組相比，諸如阿莫達非尼和莫達非尼等興奮劑類藥物可以減少夜間輪班時的睡眠。然而，這些藥物也與嚴重的皮膚反應相關，它們長期的效果目前並沒有形成共識。因此，慎用興奮類藥物。
理論上，輪班過程中暴露在亮光下，會抑制促進睡眠的褪黑素分泌，進而可能會減少睡眠，但這一做法的弊端也是顯而易見——減少夜間褪黑素（經常發揮抗氧化劑的作用）分泌水平，被認為是輪班工作者中癌症高發的原因之一。
3. 輪班什麼時候吃東西
人的整個消化系統也遵循著晝夜節律性：胃腸活動、肝胰功能以及血糖耐受情況都將在夜間減弱。然而，這種節律性同樣讓輪班工作者的夜間用餐變得異常糾結：不吃吧，還有一宿的活兒要干，得補充能量；吃吧，身體已經「罷工」，根本消化不了。
兩項納入大約10名受試者的隨機對照試驗中，那些被隨機分配到夜間不吃東西組的受試者在模擬的夜間輪班過程中，似乎工作狀態更好一點兒。然而，不吃東西也與飢餓、胃腸功能紊亂高發有關。基於此，建議在夜間輪班前儘快吃完主餐，然後在輪班期間少量加餐即可。
4. 輪班間期怎麼調整休息？
辛辛苦苦地熬了一宿，終於可以結束回家，滿心歡喜地想著能回去補個好覺，但是令人抓狂的晝夜節律性繼續發揮著它強大的影響力——躺在床上居然睡不著了，你的意識和身體奮力地抗爭著：意識，熬了一晚上我要睡覺；身體：天已經亮了，要起床幹活。
另外，與正常作息相差超過5小時也會導致機體不同器官的晝夜節律之間的不同步，因為它們對於輪班的適應程度並不一致，帶來的結果是，晝夜節律的適應不可能在輪轉間期於較短的時間內實現。因此，重點是在輪轉的白天間歇中儘可能優化睡眠，來抵消不可避免的睡眠負債的累積。
儘管目前越來越多的專家學者倡導「睡眠衛生」（Sleep hygiene）——提高睡眠質量並優化持續時間，但是考慮到不同個體之間的差異以及RCT證據的缺乏，目前並沒有公認的睡眠管理策略予以推行。
多數策略是基於移除那些可能影響睡眠的因素，包括輪班結束後回家途中應避免接觸亮光（帶上太陽鏡）以及電腦和手機的藍光；創造黑暗、安靜的環境來睡覺，比如使用不透光的窗帘、眼罩、耳塞、或者白雜訊發生器（用來掩蓋令人心煩的雜音）。
此外，睡前常規的活動也有助於入睡，例如洗澡、閱讀或者適度地拉伸；避免使用咖啡因、尼古丁等。值得注意的是，目前並沒有證據支持吡嗪哌酯類安眠藥和苯二氮類鎮靜藥物可以帶來長期的睡眠獲益，並且它們還會造成嚴重的藥物依賴。內源性褪黑素儘管可以調節不同組織產生的晝夜節律，但目前仍缺乏足夠的證據支持長期使用。
5. 回歸正常睡眠節律
多數人熬了一晚上夜班後，會選擇肆無忌憚地「睡覺」，來彌補對身體的歉意。但是一個重要的問題是，這種做法會讓你的作息永遠回不到正軌上，即便某一天徹底從輪班工作中脫離出來。這也警示，睡眠負債的償還需要與正常的晝夜節律之間達到一種平衡。也就是說，你不能以夜班為名，強迫身體在白天充當晚上的角色。
一個值得推薦的科學方法來償還睡眠負債是小睡90min或180min（1個或2個完整的睡眠周期），然後重新調整到白天作息的節奏中，通過去接觸外面明亮的光線，和家人朋友聊聊天，儘可能在正常入睡時間上床睡覺。此外，一項納入66項研究的meta分析發現，規律地鍛煉能夠提高睡眠的時長和質量，但是到底什麼是最適宜的運動時間、時長以及運動類型對於睡眠的促進仍然不得而知。
迫不得已的輪班工作自然會對身體造成一定的傷害，希望能通過本文的梳理，幫助各位奮戰在一線的醫務工作者們優化睡眠，保持健康狀態。
參考文獻：BMJ 2018;360:j5637
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