關於腦梗，這可以說相當全面了
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急性腦梗死是神經科常見的一種疾病，可造成大腦的缺血、缺氧損害，臨床致死率及致殘率皆高，嚴重危害患者的生命及生存質量。那麼，如何有效的治療急性腦梗死？
急性腦梗死是由各種原因致腦部血液供應障礙，又無充分側枝循環代償供血時導致腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現相應的神經功能缺損症侯群。由於腦組織對缺血、缺氧性損傷非常敏感。腦血流中斷30秒即發生腦代謝改變，一分鐘後神經元功能活動停止，超過五分鐘即可造成腦組織梗死。急性梗死病灶分為中央壞死區（腦細胞死亡）和缺血半暗帶（腦損傷為可逆性）。腦血流的再通超過了再灌注時間窗的時限，則腦損傷可繼續加劇。
圖：腦部各動脈分支示意圖
依據發病機制和臨床表現將腦梗死分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死三種類型，而腦血栓形成是其最常見的類型。約佔全部腦梗死的 60％，因而通常所說的「腦梗死」實際上指的是腦血栓形成。
腦梗死一般特點為動脈粥樣硬化腦梗死多見於中老年，動脈炎性腦梗死以中青年多見。常在安靜或睡眠中發病，臨床表現取決於梗死灶的大小和部位，患者一般意識清楚，當發生基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可出現意識障礙，甚至危及生命。多數在靜態下急性起病，動態起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅可有TIA的表現。病情多在幾個小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。而且，臨床表現取決於梗死灶的大小和部分，主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛，嘔吐，昏迷等全腦癥狀。以下將按主要腦動脈供血分布區對應的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現。
頸內動脈閉塞綜合征
頸內動脈可出現單眼一過性黑蒙，對側偏癱，偏身感覺障礙和同向性偏盲等。優勢半球受累可伴失語症，非優勢半球受累可有體象障礙。儘管頸內動脈供血區的腦梗死出現意識障礙較少，但急性頸內動脈主幹閉塞可產生明顯的意識障礙。
大腦中動脈閉塞綜合征
主幹閉塞導致三偏癥狀，伴頭、眼向病灶側凝視，優勢半球受累出現完全性失語症。皮質支閉塞導致病灶對側面部，上下肢癱瘓和感覺缺失，伴Broca失語和體象障礙，或視野缺損，通常不半意識障礙。深穿支閉塞表現對側中樞性均等性輕偏癱，對側偏身感覺障礙，可伴對側同向性偏盲，優勢半球受累可出現皮質下失語。
大腦前動脈閉塞綜合征
近段閉塞可因對側動脈的側支循環代償不出現癥狀，但當雙側動脈起源於同一個大腦前動脈主幹時，就會造成雙側大腦半求的前，內側梗死，導致截癱，二便失禁，意志缺失，運動性失語綜合症和額葉人格改變等。遠端閉塞可出現對側足和下肢的感覺運動障礙，尿失禁中樞性下肢截癱等。
大腦後動脈閉塞綜合征
主幹閉塞癥狀取決於側枝循環。皮質支閉塞引起視覺障礙，偏盲，失讀，失認。腳間支閉塞引起同側動眼神經麻痹、對側共濟失調，偏癱，不自主運動。深穿支閉塞產生病灶側不自主運動，意向性震顫，共濟失調，對側偏身感覺障礙，自發性疼痛，感覺過度，輕偏癱，共濟失調等。
基底動脈閉塞綜合征
底動脈或雙側椎動脈閉塞是危及生命的嚴重腦血管事件。引起腦幹梗塞，出現眩暈，嘔吐，四肢癱瘓，共濟失調，肺水腫，消化道出血，昏迷和高熱等，腦橋梗死可出現針尖樣瞳孔。
腦梗死的輔助檢查
影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的範圍，部位，血管分布，有無出血，陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血後是否可逆，血管狀況以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者評估繼發出血的危險程度，對臨床診斷和治療至關重要。
頭顱CT掃描
頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是臨床表現和影像學檢查並不平行，有時間差的問題。CT本身對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是後顱窩的腦幹和小腦梗死更難檢出。多數梗死病灶發病後24小時CT不顯示密度變化，24到48小時後逐漸出現與閉塞血管一致的低密度區，如梗死體積較大可有佔位效應。如果可能，儘早完善CT套餐。
磁共振（MRI）成像
MRI序列（T1、T2相）對發病幾個小時內的腦梗死不敏感，只有50%以下的患者出現異常。彌散加權成像（DWI）可早期顯示缺血組織的大小，部位，甚至在皮層下，腦幹和小腦的小梗死灶。MRI最大的缺陷是診斷急性腦出血不如CT，梯度回波技術（GRE）和敏感加權技術（SWI）可以觀察到急性腦實質出血。
經顱多普勒超聲（TCD）及超聲心動圖
無創，檢查費用低，可以到病床檢查。對判斷顱內外血管狹窄或閉塞，血管痙攣，側支循環建立程度有幫助。應用於溶拴治療監測，對預後判斷有參考意義。而且卵圓孔未閉的診斷。另外，超聲心動圖可發現心臟附壁血栓，心房粘液瘤和二尖瓣脫垂。及時到超聲有助於卵圓孔未閉的診斷。
腦梗死診斷和鑒別
中年以上的高血壓及動脈硬化患者，靜息狀態下或睡眠中急性起病，一至數日內出現局灶性腦損害的癥狀和體征，並能用某一動脈供血區功能損傷來解釋，考慮急性腦梗死可能，CT或MRI檢查發現腦梗死灶可明確診斷。另外，在危險因素篩查中，不能局限於腦梗死的診斷，應找出腦梗死的病因。
圖：腦梗死和腦出血對比
腦梗死的分為急性腦梗死分為超早期（1-6小時內），急性期（1-2周）和恢復期（2周-6個月）和後遺症期（6個月以後）四個階段，每個階段的治療側重點不一樣，要特別重視超早期和急性期的治療，注意全身綜合征治療與個體化相結合，根據不同病因，不同病情採取不同的治療措施。治療原則為挽救瀕臨死亡的腦細胞，儘早恢復腦缺血區的血液供應。防治缺血性腦水腫，預防和治療併發症，早期給予系統化和個體化康復治療。
腦梗死的治療
控制血壓
高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素，在控制其他因素之後，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmHg，腦卒中發病的相對危險增加46%。一項中國老年收縮期高血壓臨床隨機對照試驗結果顯示，隨訪4年後,降壓治療組比安慰劑對照組腦卒中的死亡率降低58%。
因此，提要提高居民預防腦卒中的意識，關係自己的血壓：建議≥35歲者每年測量血壓，高血壓患者應該經常測量血壓，至少每2-3個月測量1次，以調整服藥劑量。另外，各級醫院儘快建立成年人首診測量血壓制度，給的積極創造條件建設一定規模的示範社區，定期篩查人群中的高血壓患者並給予恰當的治療和隨診。對於早期或輕症患者首先採用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者應加用抗高血壓藥物治療。
缺血性卒中急性期血壓升高通常不需要處理。收縮壓大於220mmHg或舒張壓大於120mmHg及平均動脈壓大於130mmHg時，適當降壓治療。但需注意的是，需要根據患者具體情況，具體處理。另外，如果出現持續性的低血壓（收縮壓＜90mmHg），需首先補充血容量和增加心輸出量。急性期過後4周，如患者可耐受，儘可能控制在140/90mmHg以下。
控制血糖
糖尿病是腦血管病重要的危險因素，II型糖尿病患者發生卒中的危險性增加2倍。有心腦血管病危險因素人應定期檢查血糖，必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白。
糖尿病患者應首先控制飲食，加強體育鍛煉，2~3個月血糖控制仍不滿意者，應選用口服降糖葯或使用胰島素治療，更應積極治療體重和降低膽固醇水平。
當超過11.1mmol/L時應立即予以胰島素治療，將血糖控制在8.3mmol/L以下，開始使用胰島素時應1~2小時進行檢測血糖一次，防止低血糖發生。
預防腦水腫
腦水腫多見於大面積梗死，降低顱內壓，維持足夠腦灌注和預防腦疝發生是治療的目標，可用20%甘露醇，速尿，甘油果糖和白蛋白等。
感染治療
腦卒中患者急性期容易發生呼吸道，泌尿系統感染。經常翻身叩背及防止誤吸，預防肺炎。 儘可能避免插管和留置導管，間歇導尿和酸化尿液可減少尿路感染。如果發生可根據細菌培養和葯敏實驗選擇敏感抗生素。
預防應激性潰瘍
高齡和重症腦卒中患者急性期容易發生應激性潰瘍，建議常規應用靜脈抗潰瘍葯。對已發生消化道出血患者應進行冰鹽水洗胃，局部應用止血藥。
控制體溫
由於下丘腦體溫調節中樞受損，並發感染和吸收熱，脫水致體溫增加，可增加腦代謝耗氧及自由基產生，從而增加卒中患者死亡率和致殘率。應以物理降溫為主，必要時給予人工亞冬眠。
預防下肢深靜脈血栓
患者為高齡，嚴重癱瘓和心房纖顫均增加深靜脈血栓形成的危險性，增加了發生肺栓塞的風險。鼓勵患者儘早活動，下肢抬高，避免下肢靜脈輸液。
特殊治療-超早期溶栓
如果時間窗在3小時之內，篩選患者標準，有溶栓適應症，且患者同意者，可行靜脈及動脈內溶栓。常用藥物為尿激酶和組織型纖維酶原激活劑（rTPA）。
溶栓治療建議
對經過嚴格選擇的發病3h內的急性缺血性卒中患者應積極採用靜脈溶栓治療。首選rTPA，無條件採用rTPA時，可用尿激酶替代。發病3到6h的急性缺血性腦卒中患者可應用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應該更嚴格。對於發病3到6h的急性缺血性腦卒中患者在有經驗和有條件的單位可以考慮進行動脈內溶栓治療研究。基底動脈血栓形成溶栓時間窗和適應證可以適當放寬。超過時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血併發症，不宜溶栓，恢復期患者應禁用溶栓治療。
抗血小板聚集治療建議
多數無禁忌症的未行溶栓的急性腦梗死患者應在48小時之內服用阿司匹林100到325mg/d,或者口服75mg/d氯吡格雷。溶栓患者應在，溶栓24小時後服用阿司匹林。推薦劑量阿司匹林150到300mg/d，分兩次服用，四周後改為預防計量。
抗凝治療建議
一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。使用溶栓治療的患者，不推薦在24小時內使用抗凝劑。下列情況無禁忌症（如出血傾向、有嚴重肝腎疾病、血壓＞180mmHg）時，可考慮選擇性使用抗凝劑：1.心源性梗死（如人工瓣膜心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓，左心房血栓形成等）患者，容易複發卒中。2.缺血性卒中伴有蛋白C缺血乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者。癥狀性顱外夾層動脈瘤患者，顱內外動脈狹窄患者。3.卧床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的LMW預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。
降纖治療建議
腦梗死早期（特別是12小時以內）可選用降纖治療，高纖維蛋白原血症患者更應積極降纖治療。常用藥物：巴曲酶，降纖酶，其他降纖製劑：如蚓激酶。而且應嚴格掌握適應證、禁忌證。
其他治療
腦保護治療包括由自由基清除劑（依達拉奉），阿片受體阻斷劑，通過降低腦代謝，干預缺血引發細胞毒性機制減輕缺血性腦損傷。在外科治療中，大腦半球動脈主幹造成的腦梗死，出現嚴重腦水腫危及生命，或小腦大面積梗死壓迫腦幹，可手術減壓治療。康復治療應早期進行，並遵循個體化原則，制定短期、長期治療計劃，患者進行針對性體能和技能訓練，降低致殘率，增進神經功能恢復，提高生活質量。
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