因醫療差錯而失去新生兒子的母親加入世界患者安全科技峰會專家小組

專家小組將發布最新版循證規程，旨在預防鼻飼管及引流管誤置

倫敦 -- (美國商業資訊) -- 新晉母親Deahna Visscher滿懷希望。儘管她的兒子Grant出生時有心臟缺損，但在手術後恢復良好。出生僅11天後，醫生即判定他可很快出院。但他沒能出院。護士在插鼻飼管時操作失誤，鼻飼管刺穿了他的氣管，導致肺部積液。Deahna回憶道：「護士讓我離開病室去呼救，我告訴他們孩子出現青紫，然後20位醫護人員試圖進行心肺復甦。」Grant於晚間9:10宣告死亡。

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自從2008年那個悲劇性的夜晚以後，Deahna Visscher成為一名積極的患者維權人士。患者安全運動基金會(PSMF)欣然宣布，她將於2018年2月24日星期六出席世界患者安全科技峰會第6屆年會上一場引人注目的有關鼻飼管及引流管置放及核驗的討論會。鼻飼管及引流管在醫院內屬常規使用，近期一項研究顯示，4周齡以下新生兒中鼻飼管誤置率達59%，導致嚴重傷害，部分病例死亡1。

自從Grant的死亡悲劇發生以來，科羅拉多州兒童醫院已草擬了一些規程來確保此類差錯不再重犯。PSMF制訂的新版「可付諸行動患者安全解決方案」(APSS)使用了他們的規程以及多科室專家擬定的規程，並將於此次峰會期間公開發布。

何為鼻飼管及引流管置放及核驗，為何其對於患者安全至關緊要？鼻飼管(NGT)常用於臨床實踐，用於解壓，或用於餵食營養液、流質和藥物。

據研究報告，在成人置管中，NGT誤置所致嚴重傷害率介於1.3至3.2% (Gilbertson 2011, Bourgault 2009)。2009年一項研究顯示，新生兒（低於4周齡）置管中，NGT誤置率為59%，多數發生在食管中(October 2009)。

第6屆世界患者安全領袖小組成員：

主持人Frances Healey, PhD, RN，國民保健署改良處患者安全副主任–Healey博士的職責包括領導全國患者安全警報系統和所有全國通報死亡及嚴重傷害事故的臨床評審團隊。

組員包括：

Beth Lyman, MSN, RN, CNSC，堪薩斯城兒童慈善醫院高級項目協調員-Lyman女士是美國腸道外及腸道內營養學會理事。她與理事會合作制訂了腸道內置管定位核驗的新機會(NOVEL)項目，該項目為跨組織、跨學科、國際性項目，旨在促進鼻飼管置放核驗的最佳實踐。

Deahna Visscher，患者維權人士–Visscher女士的兒子於2008年去世，自此以後，她一直致力於預防鼻飼管誤置所致的死亡。她參與了科羅拉多州兒童醫院患者安全及可靠性委員會和腸道內置管定位核驗的新機會(NOVEL)項目。

Christine Peyton, RN，科羅拉多州兒童醫院臨床護理專家–Peyton女士推動、制訂和落實兒科護理循證最佳實踐。她是兒童心內科和危重醫學政策及指南修訂及制訂方面的臨床專家。

David Kershenobich, MD，Salvador Zubiran國立醫學科學及營養研究所所長–墨西哥國立大學(UNAM)校長理事會前任理事(2005-2012)，Kershenobich博士於2011年10月至2012年6月擔任墨西哥衛生局長，是國際肝臟研究會前任會長和墨西哥國立醫學科學院前任院長。他是英國皇家內科醫師學會榮譽會員。

1 AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults: safe verification method for blindly inserted tubes.. Am J Crit Care18, 73-6 (2009). （成人鼻飼管置放：盲插導管的安全核驗方法。《美國危重醫學雜誌》18, 73-6 (2009)）

關於患者安全運動基金會：

美國每年有超過20萬名患者，全球則有超過300萬名患者死於可預防病因。患者安全運動基金會(Patient Safety Movement Foundation, PSMF)是在Masimo醫療保健倫理、創新和競爭基金會的支持下建立的，旨在於2020年之前將這一可預防死亡例數降至零(0x2020)。改善患者安全需要來自於所有利益相關方的合作性努力，包括患者、醫療保健提供者、醫療技術公司、政府、僱主和私人支付方。PSMF與所有利益相關方攜手合作，通過可付諸行動的解決方案應對問題。基金會同時舉辦患者安全與科技峰會，彙集全球部分頂級頭腦精英開展激發思考的討論，為挑戰現狀出謀劃策。通過呈報針對性的、影響力深刻的解決之道來迎接患者安全的挑戰，鼓勵醫療技術公司與購買它們產品的人士共享數據，敦促醫院做出承諾以落實可付諸行動的患者安全解決方案，患者安全運動基金會藉此努力實現在2020年之前可預防死亡例數為零的目標。

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