彭堅、黃煌兩位經方家治療抑鬱症失眠都用它

抑鬱症重度失眠選方思路

彭堅（1948~　），湖南中醫藥大學教授

我對於嚴重的失眠證，以及由此導致的抑鬱症，常用柴胡劑加減，有較好的療效，但須中病即止。

苗某.女，51歲，深圳人，經商。

初診：2015年3月7日。自訴由於長期工作壓力大，家庭失和，失眠多年。近4年來，病情加重，服一般的安眠藥無效，醫院診斷為抑鬱症，服鎮靜劑和治療抑鬱症的葯，副作用很大，睡眠仍然不能改善。服過多種中藥成藥、老中醫開的煎劑，都沒有療效，現在每天服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，才能勉強睡2~3個小時，第2天頭暈乏力，打不起精神，口苦，食欲不振。察之面色萎黃，兩目無光澤，舌淡紅，脈弦細。

柴胡125g，法半夏50g，黃芩45g，党參45g，生薑30g，紅棗30g，

炙甘草30g，龍骨60g，牡蠣60g，棗仁100g，茯神50g，香附子30g，天麻30g，5劑。

七碗水煎成兩碗，每天臨睡前服一碗，可服10天。

二診：2013年3月21日。服藥後，每天都能夠睡7~8小時，這是近幾年從未有過的狀況，患者異常高興。察之面色已有光澤，舌淡，脈弦。仍處以上方，囑之備而不服，一旦又出現失眠，則煎服1劑。

用方思路

一診用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，以重鎮安神、疏肝解郁。此方見於《傷寒論》第107條：「傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。」劉渡舟先生在《傷寒論十四講》中說：「柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯減甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。治少陽不和，氣火交郁，心神被擾，神不潛藏而見胸滿而驚，譫語，心煩，小便不利等證。故用本方開郁泄熱，鎮驚安神。臨床對小兒舞蹈病、精神分裂症、癲癇等，凡見上述證候者，使用本方往往有效。」

在仔細閱讀《傷寒論》有關原文後，我發現幾乎所有的柴胡劑都牽涉到情志的問題，如小柴胡湯的「胸脅苦懣，默默不欲飲食，心煩喜嘔」；大柴胡湯的「嘔不止，心下急，鬱郁微煩」；柴胡桂枝湯的「肢節煩疼」；柴胡桂枝幹薑湯的「往來寒熱，心煩者」；柴胡加龍骨牡蠣湯的「胸滿煩驚」。

毫無疑問，柴胡劑都有疏肝解郁除煩的作用，而柴胡加龍骨牡蠣湯，則重鎮安神的作用更加優於其他柴胡劑。嚴重的失眠證顯然與情志不調密切相關，所以我將此方視為治療此病的最佳選擇。

在臨床運用時，我不用原方，主要取方中的小柴胡湯加龍骨、牡蠣，茯苓改為茯神，再加香附子、棗仁。香附子配茯神名「交感丸」，棗仁則用大劑量。使全方藥力集中於疏肝解郁，重鎮安神。元氣不虛，則去人蔘；大便秘結，仍然用大黃，寒熱錯雜，仍然用桂枝。同時，尚可加丹參、靈芝、百合等，以助安神。

值得一提的是本方的劑量。在煎劑中用棗仁100g安神，在前人的醫案中偶爾可見，不算出奇，但柴胡一劑用至125g，並且只煮一次的煎藥方法，這是我今年才學到的新鮮經驗，這個經驗，出自香港中文大學中醫學院的李宇銘博士。去年年底，英國中醫師學會主席馬伯英教授極力推薦我認識李博士，認為他是當代經方派的後起之秀。

其後，李博士寄給我他去年9月份出版的著作《原劑量經方治驗錄》（中國中醫藥出版社），讀後大有斬獲。李博士贊同經方中的一兩折算成當今15g多的研究成果，小柴胡湯中的柴胡原劑量為半斤，故他開出的小柴胡湯，柴胡用120~125g。《傷寒論》中小柴胡湯的煎服法是：「以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。」他悉遵原煎服法，只煎一次，12碗水煎成3碗，服3次。

他的醫案中記載了用小柴胡湯治療感冒、發熱、脅痛、下腹痛、癲狂等多種病證，無一例有副作用，也沒有發現對身體產生葯源性損傷。由於被葉天士「柴胡截陰」之說的陰影所籠罩，受到日本漢方醫學「辨病不辨證」地濫用小柴胡製劑、導致肝臟受損的影響，當代大部分中醫對柴胡及小柴胡湯的使用心存疑懼，我也不例外。

在學習了李博士的經驗，心中有底之後，我的第一次實踐，是治療一例只有3歲的急性淋巴細胞白血病小孩，肺部感染，高熱80多天，抗生素用到頂級的「萬古黴素」，住院花費4萬多元，感染仍然無法控制，每天靠發汗劑「美林」退燒，退後又起。

我認為這種發熱就屬於「往來寒熱」的一種表現形式，用小柴胡湯加魚腥草、金蕎麥等，柴胡一劑用50g，真的是「一劑知，二劑已」。1周後來複診時，家長痛哭流涕，說：「要知道中醫有這樣好的療效，早一點找中醫看，孩子要少受多少罪！」

由於對柴胡和小柴胡湯有了新的認識，我在治療嚴重失眠證，特別是表現為煩躁、焦慮、有抑鬱症傾向的患者時，經常使用上述改訂過的柴胡加龍骨牡蠣方，七碗水，只煎一次，煎成兩碗，只在晚上睡覺之前服一碗，一劑葯服兩天。療效很好。

焦慮症、抑鬱症伴睡眠障礙治驗

黃煌（1954~　），江蘇名醫，南京中醫藥大學博士研究生導師

焦慮症伴睡眠障礙案

何某，女，66歲。初診日期：2011年4月25日。

體貌：形體略瘦，膚色黃；神情憂愁，語速較快。患者有失眠史3年，服用氯硝西泮，療效不顯；左上顎灼痛，惡食辛辣，癥狀晨輕暮重；手足心熱、易出汗，時胸部憋悶，小便有熱感；舌紅、苔膩，脈弦滑。患者2003年曾因受精神刺激後患抑鬱症。查體：口腔無異常；兩脅下按之不適，腹肌緊硬。

處方：柴胡15g，黃芩5g，姜半夏12g，党參12g，桂枝10g，肉桂5g，茯苓12g，龍骨12g，牡蠣12g，制大黃5g，乾薑5g，大棗20g，梔子12g，厚朴12g，枳殼12g，隔日1劑，水煎，早晚各服1次。

二診：8月29日。服藥15劑，睡眠改善、上顎灼痛感減輕；因複診不便而停服中藥。近又出現口腔灼痛，並有入睡困難、易醒多夢，伴口乾苦、手掌紅熱、大便偏干；舌紅、苔膩薄，脈滑。

處方一（柴胡加龍骨牡蠣湯，夜服方）

柴胡15g，黃芩5g，姜半夏15g，党參10g，桂枝10g，制大黃5g，茯苓15g，龍骨15g，牡蠣15g，乾薑5g，大棗20g，1劑服2天，每日晚飯後服1次。

處方二（八味除煩湯，晨服方）

姜半夏10g，茯苓10g，厚朴10g，紫蘇梗10g，梔子15g，黃芩5g，枳殼10g，連翹30g，1劑服2天，每日早飯後服1次。

三診：10月17日。服上方各7劑後，上顎疼痛基本消失，夜寐安，現已停服西藥；仍自覺口中輕度灼熱感，口乾少津、飲水不解，大便乾結；舌紅、苔膩薄，脈滑。

柴胡12g，黃芩6g，姜半夏12g，党參12g，茯苓12g，桂枝12g，制大黃6g，龍骨12g，牡蠣12g，乾薑6g，大棗20g，連翹30g，15劑，隔日1劑，水煎，早晚分服以鞏固療效。

用方思路

該患者為焦慮性神經症，主症為失眠、上顎灼痛。其上顎灼痛、口乾苦、口內灼熱均為感覺過敏所致，系中醫學「煩」的具體表現之一。其上胸部憋悶為氣火鬱熱的表現，對此黃師臨床常用梔子厚朴湯、八味除煩湯等方葯。本案患者有精神刺激引發抑鬱症的病史，結合其形貌特點及腹肌緊硬、兩脅下按之不適等腹診表現，具備柴胡加龍骨牡蠣湯證的特點，故黃師在治療中使用了此方。

八味除煩湯、柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚朴湯均為常用的除煩調神良方，二者各有所長。前者常用於易出現氣火鬱熱之焦慮悶脹病症的火半夏體質者，後者常用於柴胡體質而有抑鬱傾向、伴有焦慮狀態者。

臨床上焦慮性神經症與其他精神心理障礙的發病率較高，合併抑鬱最為常見。

因本案患者既有上顎灼痛、手足心熱且易出汗、胸悶、尿熱、口乾苦及舌紅、脈弦滑等鬱火表現，又有體瘦、膚黃、多憂愁及腹肌緊硬、脅下按之不適等柴胡體質特徵及抑鬱傾向，故本案中兩方皆有使用，但合方煎服可能影響藥效，且柴胡加龍骨牡蠣湯的安神效果較佳，夜服有助於改善睡眠質量，故二診時予兩方早晚分服。

柴胡加龍骨牡蠣湯為黃師常用的調神安神方，主治以胸滿、煩、驚為特徵的疾病，是中醫藥中的精神神經鎮靜劑。適用本方的患者多有神經質表現，對外界環境易過敏，極易因外界影響而出現較大的情緒波動，出現緊張、抑鬱、焦慮等情志改變，且易失眠，常覺疲勞。

柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚朴湯證通常有明顯的精神和軀體癥狀，其中胸滿是本湯證的辨證核心所在，也是用柴胡劑的使用指征之一。關於胸滿一症，除患者本身的主觀表現外，也有客觀的胸脅苦滿征，即醫者以手指沿肋弓下緣向胸腔內按壓，指端有抵抗感，患者也有脹痛不適甚或拒按。此外，黃師認為，八味除煩湯有顯著的抗焦慮作用，對消除口腔內各種不適及異常感覺有卓效。

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