論路橋區醫共體試點的破與立

羅為民

自去年下半年以來，路橋區被列為台州市唯一的省級醫共體建設試點區後，市、區兩級黨委政府以及市、區兩級衛計行政部門高度重視，廣泛調研，充分論證，各項籌備工作都在緊鑼密鼓地推進，目前區內三家醫共體已經掛牌進入實質化運行。但從前期準備工作及未來發展路徑來看，仍然存在著政府、部門、地方、醫療單位共識不足的現象，諸多問題需要破解，諸多矛盾需要破冰，諸多政策需要破局，諸多制度需要建立。總而言之，路橋區醫共體建設試點，不破不立。

破思想之縛，立改革之闖勁

黨的十九大報告指出：「中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。」這個矛盾體現在醫療衛生行業，就是群眾「期盼有更高水平的醫療衛生服務」同我區醫療衛生事業不平衡不充分發展之間的矛盾，具體而言，就是基層醫療衛生機構相比上級醫院，醫療基礎薄弱，服務能力低下，群眾滿意度低，基層就診率低。同時，這種矛盾又轉化為到上級醫院看病難看病貴、醫保保障水平低等一系列衍生問題。習近平總書記諄諄告誡：「人民對美好生活的嚮往，就是我們的奮鬥目標。」我區醫共體建設，必須直面問題，正視困難，登高望遠，勇於變革。提高健康保障水平，是人民的期盼。2016年，習近平總書記在全國衛生與健康大會上作出了「沒有全民健康，就沒有全面小康」的重要論斷，要求我們堅持以人民為中心的發展思想，堅持以人民健康為中心的發展方式，切實提高全民健康保障水平。黨的十九大報告深刻指出，「人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標誌」，標誌著黨對人民健康的重要價值和作用的認識達到了新高度，充分體現了黨對人民健康高度負責的政治態度和責任擔當。十九大報告也對新時代實施健康中國戰略作出了全面部署，深化醫改成為當前及將來一段時期重要的工作任務。我區相比先進地區和周邊縣市，醫療衛生服務能力總體上比較落後，同我區相對發達的社會經濟水平極不相稱，改革任務繁重而迫切。作為浙江省11個試點區之一，我們必須以對黨和人民高度負責的態度，全面落實黨中央、省委省政府和市委市政府的改革部署，認真學習羅湖、天長等地醫共體建設先進經驗，忠實踐行習近平總書記全面深化改革重要思想，弘揚「紅船精神」和「大陳島墾荒精神」，以永不懈怠的精神狀態和一往無前的奮鬥姿態，圓滿完成醫共體建設試點任務。不謀全局者不足謀一域，不謀萬世者不足謀一時，我們要以醫共體建設為契機，努力干在實處、走在前列，做到步步為營、久久為功，不斷縮小同周邊縣市的醫療衛生服務差距，不斷提高區域內人民群眾健康保障滿意度，不斷增強人民群眾改革獲得感和幸福感。深化醫療體系改革，是現實的逼迫。當前的醫療衛生服務體系設計，可謂積弊叢生、問題重重。地區差距難以逾越，醫院等級客觀存在，優質醫療人才被相對發達地區和上級醫院虹吸，基層醫療衛生機構人才、資源短缺，服務質量不盡如人意。患者習慣第一時間去上級醫院就診，分級診療難以有效實現。由於沒有合理分流，看病難看病貴問題成為痼疾。在現有基本公共衛生投資機制下，政府若沒有專項投入，醫療衛生機構對做好基本公共衛生工作沒有太多動力；即便有政府投入，基層限於人力物力和技術，也未必有能力做好此項工作。上級醫院應付的是上門的患者，根本沒有積極性去做好群眾的健康宣教和健康管理工作。醫保保障制度的安排，也存在致命的問題。自國務院1994年「兩江」醫改試點以來，全國醫保部門廣泛採用了「總額預付」的醫保支付方式，將醫保基金控制指標分解到各家醫院。該方式的優點是操作簡單，而且能最有效地控制醫保基金超支；而最明顯的缺點，一是控制指標未到頂時，過度醫療不同程度存在；二是在控制指標到頂時，醫院不得不公開或以各種借口推諉病人，尤其是重症病人，因而出現了多起震驚全國的推諉病人事件，給我國醫保和醫保管理部門帶來嚴重的負面影響。多年的實踐證明，總額預付僅能控制醫保基金超支，但無法遏制醫保基金的不當使用。同時既不能讓醫院獲得合理的收入，又不能讓患者獲得應有的醫療保障，因而它既不符合醫患保三方共贏的原則，更不符合「以病人為中心」的原則。以上問題矛盾交織，關係錯綜複雜，幾乎到了積重難返的地步。醫療機構的生存發展和技術服務，若由政府包辦，大鍋飯機制必然導致效率低下，其它行業都是如此，醫療行業也絕不會例外。但若用一般的市場措施來應對特殊的醫療市場，在由「醫院點菜」「患者埋單」和「醫保付費」機制的作用下，勢必導致市場失靈，其結果正如現實不會理想。以上種種問題，只有解放思想，牢記使命，抓緊改變現有醫療建設和醫保支付模式，建立「讓點菜者自己埋單」的特殊措施，才能讓醫療這一特殊市場的經濟規律回歸正常。

破體制之困，立蝶變之態勢

醫共體建設試點，標誌著我區醫改已經真正進入深水區，一切阻礙建設目標的政策制度，都將予以重新考量打通調整，一切不利於醫共體建設的體制機制，都不惜傷筋動骨理順重構。改革是當代中國最鮮明的特色，是黨和人民事業大踏步趕上時代的重要法寶，我們必須順應時代潮流，高舉改革大旗，竭盡全力擁護和支持醫共體建設，以思想上的「融化堅冰」，化為行動上的「突出重圍」，讓一切勞動、知識、技術、管理、資本等要素的活力競相迸發，形成我區試點工作上下呼應、左右聯動、全面開花的整體態勢。高屋建瓴統籌推進，是成功的關鍵。醫共體建設試點，是深化醫改的重要舉措，必須深刻把握改革規律，科學做好頂層設計，大膽鼓勵基層創新。要想建好醫聯體，就必須首先正確理解和認真執行中央十八屆三中全會關於「使市場在資源配置中起決定性作用」的精神，轉變政府職能，實行管辦分離，讓所有醫療機構成為自主經營、自擔風險的法人實體。要堅持問題導向、需求導向、效果導向相統一，及時研究、及時指導、及時總結、及時推廣。開展醫共體建設試點，我區面臨著很多新情況、新問題，必須結合實際，通盤考慮，統籌謀劃，協同推進。醫共體建設，將重組全區衛計系統體制機制，建立市、區、鎮（街道）三級聯動的區域醫療衛生服務網路，醫共體內成員單位實行「八統一」的人、財、物一體化管理，引領全區醫療衛生服務體系升級再造，實現我區醫療衛生服務水平「大統一、大提升、大跨越」。在這其中，三家醫共體牽頭單位如何突破自身服務力量不足的局限，完成對基層成員單位醫療資源不足的填補，並帶領成員單位取得更好的社會效益和經濟效益？如何在成員單位之間建立起真正的責任共擔、利益共享關係？台州恩澤醫療中心（集團）如何在醫共體外，以類似於醫聯體的性質，發揮對三家醫共體的技術支撐和管理指導作用？發改、人力社保、編辦、財政等各行政部門政策如何協調？如何按人頭確定醫保預付總額，發揮醫保資金正確的利益導向？這些都需要進一步深入研究，加以解決。我們推進醫共體改革實踐，必須充分發揮制度的引領性、根本性、全局性、長期性、穩定性作用，在醫共體建設試點中，順勢而為，乘勢而上，把每一項任務都轉化為實際行動，把每一項行動都轉化為實在成果。上下聯通資源共享，是改革的目標。醫共體建設的首要目的，就是強基層，補短板，提升基層醫療衛生機構服務能力，提高公共衛生服務水平和居民健康管理水平。通過組建目標清晰步調一致的醫共體，改變區級醫院同基層醫療衛生機構各自為政的業務關係，形成「服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體」，促使上級牽頭醫院積極主動到醫共體基層成員單位做好「雙下沉兩提升」工作，積極主動推進醫共體內分級診療患者合理流動。我國已建成的以羅湖和天長等為代表的城市和縣域醫共體，它們的成員單位都是真正的「一家人」，都是「一榮俱榮一損俱損」的命運共同體，所以大家都能做到「心往一處想，勁往一處使」。所以我區的醫共體建設試點，必須緊緊圍繞這個目的，進行系統性的制度重建。要極力打造牽頭醫院與基層醫療衛生機構合二為一資源統一調配、緩解群眾看病難的機制，極力打造防病與治病融為一體使更多的居民不生病和少生病的機制。要讓醫共體內的牽頭醫院與基層醫療衛生機構真正榮辱與共休戚相關，不僅樂於而且善於在醫共體所有成員單位內進行成本與質量控制。要積極推進牽頭醫院與基層醫療衛生機構信息系統的融合，實現對醫療服務、財務管理、人事管理和績效管理等一體化支撐。積極利用現代電子網路信息技術，通過加強區域信息化平台、「健康一卡通」平台、遠程會診平台等技術平台建設，促進信息共享、資源共享，提高運行效率。

破利益之囿，立共榮之格局

所有的改革，歸根結底就是利益的重新調整。醫共體建設試點，就是要突破利益固化的藩籬，深化醫藥衛生體制改革，加快建立分級診療制度，構建我區優質高效的醫療衛生服務體系；就是要健全現代醫院管理制度，鞏固破除「以葯補醫」成果，提高醫院經營管理水平，加快建立符合行業特點的人事薪酬制度；就是要健全全民醫保制度，逐步理順城鄉居民基本醫保制度和大病保險制度，深化支付方式改革，建立一個醫患保三方共贏的管理新體制、服務新體系、運行新機制，使醫療衛生改革發展成果更多更公平地惠及全區人民。多方合作互利共贏，是新時代的特徵。醫患矛盾突出，醫療收費不合理；醫保資金保障水平低，審核控制不科學，醫院、患者又同時對醫保不滿意，是當前社會的常態。從利益追求來說，醫院、患者和醫藥企業是基本一致的，患者對健康的追求沒有止境，醫院自然樂見其成，醫藥企業也在其中推波助瀾，三方都樂意使用好葯貴葯和昂貴技術，推動了醫療高消費，產生了不當逐利，損害了醫保資金正常合理使用。唯獨醫保部門有緊緊控制醫保資金的意願，但面對三個群體的合力，管理有心無力，一旦簡單拒絕支付，就常常遭受輿論指責。加快推進醫院、醫保、醫藥三醫聯動的改革，改變群眾不滿意、醫院不滿意、政府也不滿意的局面，已經迫在眉睫。在深圳市羅湖醫共體和安徽省天長市醫共體取得明顯成效並被媒體大量報道後，羅湖和天長等醫共體模式不僅引起了業界和學界的廣泛關注，更得到了國家及其有關部門的高度認可，尤其是去年全國兩會期間，國務院李克強總理和國家衛計委李斌主任均就醫聯體建設提出了明確要求。羅湖和天長等醫共體的成功，在於真正探索設計出一套醫患保三方共贏的機制，使得醫共體一方面必須合理診療，降低醫療成本，減輕患者看病負擔，政府醫保基金又得到了最大程度的合理使用，醫共體成為醫保資金守門人。另一方面醫共體必須主動下沉資源，認真做好居民的預防保健和慢性病管理等工作，提高居民的健康水平，醫共體真正成為健康管理守門人。同時，從實際效果來看，國內羅湖、天長、阜南、尤溪等醫共體不僅都是這樣做的，而且實實在在取得了明顯成效，使居民在享受質優價廉醫療健康服務的同時，也讓醫共體自身得到健康快速地發展。要讓全民醫保體系健康長久地運行，就必須既要讓醫院和醫生有合理的收入，又要讓政府和企業出得起錢，更要讓患者看得起病。上述幾家醫共體建設取得的成功經驗，一致證明了這是一種能夠有效促進上級醫院資源下沉、基層醫療衛生服務能力提升、政府醫保資金使用效率提高，促使醫療衛生行為從疾病治療為中心向健康管理為中心轉變的新型醫療衛生管理模式，是新時代解決不平衡不充分發展的醫療問題的重要突破口。醫保總額預付方式，是醫共體的命脈。要讓群眾看得起病的關鍵是開展全民醫保，而全民醫保的關鍵是制定科學的醫保支付方式，因為只有科學的醫保支付方式才能為全民醫保保駕護航。如果在現行的醫保結算方式下運行醫共體或醫聯體，其最大缺陷就是：如果是緊密型醫聯體即醫共體，當總額控制指標用完後，醫共體會向外推諉病人；如果是鬆散型醫聯體，當總額控制指標用完後，會在醫聯體內部成員單位之間互相推諉病人。由於基層醫療條件限制，更多的是基層醫療機構向上級醫院推諉病人，所以也就會出現將雙向轉診異化為能上難下甚至是能上不能下的現象。可以說，醫保支付制度的改革，是醫共體建設的核心抓手，具有牽一髮而動全身、一子落而滿盤活的帶動效應，是醫共體建設的標誌性、關聯性、引領性改革。只有設計出了科學的醫保支付方式，才是抓住了醫共體建設的牛鼻子，才能取得醫共體建設的預期目的。羅湖和天長等醫共體建設，都採用了「總額包干、節餘留用」的醫保付費方式，就是當地醫保部門將居民的基本公共衛生費用連同門診和住院費用打包，按人頭包干給了醫共體。按人頭付費與傳統的總額預付是兩種完全不同的醫保結算方式，雖然它們都是預付制，但它們的效果天差地別。按人頭付費，醫共體實際發生的醫療費用越多，醫共體的收入會越少；因而在任何時候，醫共體都會自覺想辦法做好群眾健康管理和慢病管理，自覺遏制濫用藥、濫檢查和造假騙保等行為。而總額預付卻不同，當醫療機構實際發生的費用還未超總額控制指標時，醫療機構實際發生的醫療費用越多，醫療機構的收入就會越多。為了多創收，醫療機構就會放任甚至縱容濫用藥、濫檢查和造假騙保等行為，導致醫保基金的浪費和流失。按人頭付費方式的好處，簡而言之，就是醫共體只有讓患者少生病少花醫保的錢，才能讓醫共體獲得更多的醫保利潤。多年來，國家衛生行政主管部門一直在推行臨床路徑和按病種付費，可是收效甚微，正是因為政府與醫療機構實行的是按人頭付費以外的其它醫保付費方式，所以醫療機構自身沒有內在動力。長期以來，儘管政府也花了不少精力和財力，而預防保健，尤其是慢病管理一直是我國醫療衛生工作中的一塊短板，這也正是由於我國的醫保付費機制沒有發揮正向引導作用的原因。醫保改革如此舉足輕重，也許這正是國家衛計委李斌主任在去年全國兩會期間答記者問時所說的「把醫保的支付方式改革和醫共體的建設緊密結合起來」的真正意義所在。

醫共體的集結號已然吹響！我們必須大力發揚釘釘子精神，咬定目標不放鬆，不達目標不罷休，凝心聚力、真抓實幹，持續深入推進醫共體建設試點，持續深入推進路橋衛計事業不斷前進，立志為全市乃至全省醫共體建設提供路橋樣板，貢獻路橋智慧！

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