一文讀懂 結腸息肉
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什麼是大腸息肉？
凡從結腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為結腸息肉。其發生率隨年齡增加而上升，男性多見。息肉主要分為炎症性和腺瘤性兩種。
炎症性息肉在炎症治癒後可自行消失；腺瘤性息肉一般不會自行消失，有惡變傾向。
檢出息肉和確定其病變性質的最有效措施是定期進行全結腸鏡（包括病理）檢查並在腸鏡下進行干預治療。
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為什麼會長息肉？
1.飲食性因素
長期進食高脂肪、高蛋白、低纖維性飲食者結直腸息肉的發生率明顯增高。
2.膽汁代謝紊亂
胃十二指腸潰瘍行胃空腸吻合以及膽囊切除術後患者，膽汁的流向和排出時間發生改變，大腸內膽汁酸的含量增加。
3.遺傳因素
在結直腸癌患者中，約有10%的患者具有家族患癌病史。同樣，家族成員中有人患有腺瘤性息肉時，其他成員發生結直腸息肉的可能性明顯升高，尤其是家族性息肉病具有明顯的家族遺傳性。
4.腸道炎性疾病
結腸黏膜的慢性炎症病變是導致炎症性息肉發生的主要原因，最多見於慢性潰瘍性結腸炎、克羅恩病以及阿米巴痢疾、腸道血吸蟲和腸結核等，也見於結腸手術後吻合口部位。
5.基因異常
家族性息肉的發生可能與第5對染色體長臂內一種被稱為APC(adenomatous polyposis coli)的等位抑癌基因的功能喪失和缺如有關。正常情況下，該等位基因需要同時發揮作用以抑制腫瘤的生長，當該基因出現缺如或發生突變時，對腫瘤的抑制作用消失，從而發生結直腸腺瘤性息肉病和癌變。
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長了息肉會有哪些表現？
1.典型癥狀
間斷性便血或大便表面帶血，多為鮮紅色，致大出血者不少見；繼發炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急後重，便秘或便次增多，長蒂或位置近肛者可有息肉脫出肛門。
2.其他癥狀
少數患者可有腹部悶脹不適，隱痛癥狀。
3.診斷
便血或黏液膿血便史。
肛診或腸鏡發現息肉。
鋇灌腸見多少不一充盈缺損。
病理檢查可確診。
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結腸息肉分幾類，哪種易癌變？
1.淋巴性息肉
淋巴性息肉又稱為良性淋巴瘤，多見於20~40歲的成人，亦可發生於兒童，男性較女性多見，病灶多位於直腸，尤其是下段直腸。多數為單發，亦可多發，大小不等，直徑可自數毫米至3~4厘米。表面光滑或分葉狀或有表淺潰瘍形成。多數無蒂，有蒂時亦短粗。組織學上表現為分化良好的淋巴濾泡組織，局限於黏膜下層內，表面覆蓋正常黏膜。
2.炎症性息肉
炎症性息肉又稱為假性息肉，是由於腸黏膜長期受慢性炎症刺激引起的息肉樣肉芽腫。這種息肉多見於潰瘍性結腸炎、慢性血吸蟲病、阿米巴痢疾及腸結核等病的病變腸道中。常為多發性，息肉直徑多在1厘米以下，病程較長者，體積可增大。
此類息肉一般也不會惡變。
3.增生性息肉
增生性息肉是最常見的類型，又稱為化生性息肉。息肉多分布於遠側結腸，直徑很少超過1厘米，其外形為黏膜表面的一個小滴狀凸起，表面光滑，基底較寬，多發亦常見，組織學上此種息肉是由增大而規則的腺體形成，腺體上皮細胞增多造成皮皺縮呈鋸齒形，細胞核排列規則，其大小及染色質含量變化很小，核分裂相少見。其重要特點是腸腺隱窩的中、下段都有成熟的細胞出現。
增生性息肉不發生惡變。
4.幼年性息肉
這種息肉約90%發生於10歲以下兒童，以男孩為多見。外觀為圓形或卵圓形，表面光滑。90%生長於距肛門25厘米的範圍內，直徑多數小於1厘米，絕大多數有蒂，約25%為多發性，組織學上表現為分化好而大小不規則的腺體，有的形成囊性擴張，中貯黏液，間質增生，並有較多炎性細胞浸潤，有時表面有潰瘍形成。
此類息肉一般不發生惡變。
5.腺瘤
結腸腺瘤是結腸的良性上皮腫瘤。
這類息肉有一定的癌變幾率，80%以上的大腸癌幾乎都是腺瘤性息肉演變而來。
根據組織學結構分成三種類型：即管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤及混合型腺瘤。
(1)管狀腺瘤：是圓形或橢圓形的息肉，表面光滑或有分葉，大小不一，但大部分直徑在1厘米以下，80%有蒂。組織學表現為多數管狀腺腺體，未成熟細胞分布於腺體的所有水平。可有不同程度的間葉樣變，有時亦有少量乳頭增生。其癌變率在1%~5%左右。
(2)絨毛狀腺瘤：較管狀腺瘤少見，絕大多數為單發。一般體積都較大，直徑大多在1厘米以上，大部分為廣基，約10%~20%可以有蒂。表面呈暗紅色，粗糙或呈絨毛狀突起或小結節狀，質軟易碎，觸之能活動，如觸及硬結或固定，則表示有癌變可能。分布以直腸最多，其次為乙狀結腸。組織學表現為上皮呈乳頭樣生長，中心為血管結締組織間質，亦伴隨上皮一起增生，分之成乳頭樣生長，上皮細胞多間變明顯。其癌變率較管狀腺瘤大10倍以上。
(3)混合型腺瘤：是同時具有上述兩種結構的腺瘤。其癌變率介於管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤之間。
A.腺瘤大小，數目及解剖分布的特點：腺瘤38%≤0.5cm，36%為0.6～1cm，≥1cm為26%;60%單發，40%為多發，隨年齡增長，多發性的增多。絨毛狀腺瘤60%>2cm，86%為輕度不典型增生，6%屬重度者。
B.腺瘤與癌變：腺瘤變癌的概念已被接受。從世界範圍看，當移民至結直腸癌高發區，其腺瘤變癌的流行亦增多，癌變率與年齡及腺瘤大小呈正相關，且左半結腸明顯。
小於1cm的腺瘤1.3%惡變，1～2cm之間的腺瘤僅9.5%惡變，大於2cm的腺瘤46%惡變;管狀腺瘤僅4.8%惡變，絨毛狀為40.7%;輕度的典型增生5.9%惡變，中度及重度則分別為18%及34.5%。
乙狀結腸找到腺瘤者同期近段結腸腺癌發生率為31%。其中8%為進展性腺瘤或癌。
C.癌變時間：腺瘤發生癌變是一個長期的慢性過程，至少5年，平均10～15年，這也和良性腺瘤生長很慢相符合。
D.腺瘤數目與癌變：單個腺瘤者29.7%，2～5枚者為51.7%～76.9%，6～48枚者為80%癌變。
國內報道癌變腺瘤中源於多發性腺瘤者佔71.4%。
臨床上所見到腺瘤大多為2cm以內大小者，在考慮其處理時不需過多強調癌變問題。對有原位癌變的腺瘤，局部切除定期隨診即可，不必擴大手術。患有腺瘤的病人，切除後仍定期隨訪，注意新腺瘤發生。
6.其他常見息肉
(1)幼年性息肉
幼年性息肉(juvenile polyps)又名先天性息肉、瀦留性息肉或幼年性腺瘤，常見於幼兒，但成人亦可見，大多在10歲以下，70%以上為單發，但亦可多發(一般為3或4個)，60%發生於距肛門直腸10cm以內。
幼年性息肉病(juvenile polyposis coli，JPC)
多發性息肉組織形態同單個幼年性息肉，但具有家族性。單個者多為良性，無惡變傾向。為多發性者，可發生於胃腸道各段，可達25～40個或更多。有限於胃的家族性幼年性胃息肉瘤，或限於結腸的家族性結腸幼年性息肉瘤。也有自胃至結腸的稱家族性廣泛幼年性胃腸息肉病(familial genereralized juvenile polyposis，FGJP)，為常染色體顯性遺傳性疾病，並可合併胃腸外的畸形。雖然幼年性息肉形態為良性，但由於多發且可同時合併腺瘤，因而惡性機會也大。其治療為摘除息肉，對該類家庭成員10歲後即應開始終身定期篩檢。
(3)炎性息肉(inflammatory polyps)
(4)化生性(增生性)息肉(metaplastic，hyperplastic polyps)
為較小半圓形突出黏膜面，形似露珠狀，無蒂。
(5)黏膜肥大贅生物(黏膜過度增生)
在內鏡檢查時可見黏膜小突起，即黏膜息肉，小於0.5cm。為正常黏膜被黏膜下組織頂起，占切除小息肉的18%，無臨床意義。
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結直腸息肉病
結直腸息肉病與結直腸息肉的區別在於息肉或腺瘤數目之分。根據Morson的標準，100個以上者屬息肉(腺瘤)病，包括新生物性與非生物性。但在息肉病中，往往在非新生物性者亦發生惡變等腫瘤特徵。
1.家族性腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)
為常染色體顯性遺傳性疾病，結直腸內常布滿息肉狀腺瘤，如不及時治療，35歲以前約3/4癌變，至50歲以後幾乎全部發展為癌。由於嬰兒時期無息肉發現，故此病不屬於先天性疾病，但肯定與家族遺傳有關。男女均可遺傳，但無隔代遺傳發現，即只限於有此病者傳給下一代。
2.Gardner綜合征
由Gardner和Richard 1953年首先報告，Gardner綜合征是一種遺傳性疾病，比家族性息肉病更少見。它的臨床特徵是除結直腸息肉病外，還可並發以下各情況：
腺瘤：結直腸有多發腺瘤外，胃及小腸也可見到，腺瘤發生可較遲甚至30～40歲才出現。
骨瘤病：良性骨瘤或外生性骨疣，多見於顱面骨骼，尤以上下頜骨多見。
皮膚軟組織腫瘤：常為多發性，位於皮膚或皮下，如表皮樣囊腫、纖維瘤、神經纖維瘤，尤以位於腹部手術瘢痕處，此外腹部手術時尚可見到腸系膜纖維瘤。
3.黑斑息肉病(Pentz-Jeghers綜合征)
黑斑息肉病是一種少見的家族性疾病，又稱Peutz-Jeghers綜合征，1921年Peutz首先描述此症，1943年Jeghets等又進行了系統總結因而得名。為錯構瘤，可發生於胃腸道任何部位。雖認為系非新生物性但可癌變。病理可見，息肉由正常的黏膜腺體組成，與管狀腺瘤相似，其間包括黏膜肌層呈樹枝狀伸入腺管之間，故可見到中軸間質，有平滑肌纖維為其病理特徵。
4.Cronkhit Canada綜合征
1955年由Cronkhit及Canada首次報道，為皮膚色素斑及幼年性息肉共存，色素分布在手指尖掌側及手背，指甲萎縮，為幼年性息肉瘤合併外胚層的改變，前者具有典型的固有層增生、炎症細胞充填於擴大而移位的腺腔，中等形態，尚無足夠證據說明其患消化道惡性腫瘤的可能性。
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治療
1.手術治療
（1）單個息肉可行切除，加病檢同時進行。
（2）多發息肉或息肉較大有惡變徵，可經肛門肛窺腸鏡、結腸鏡進行病理活檢，以除外惡變。
（3）低位或長蒂脫出息肉可用肛窺，直乙鏡，套扎或經肛門直接切除。
（4）廣基或多發息肉可經腹、會陰、骶尾部行腸壁腸段部分切除。
（5）高位息肉可行纖維結腸鏡高頻電切。
（6）息肉有癌變應按腫瘤行根治性切除術。
2.藥物治療
（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血藥或中藥口服或灌腸為主。
（2）較大量出血除用止血藥物和抗生素、輸液補充電解質維生素外，應做好術前準備，如備血等。
（3）出血量大於800ml或血壓不能維持，應及時輸血並行剖腹手術治療。
來源：胃腸病
作者：鄭明華
攜手消化，腸享胃來！
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