專家支招：具有混合特徵的抑鬱症如何用藥？

William Kraepelin博士編寫的《Manic-Depressive Insanity and Paranoia》一書中，用了整整一章的篇幅來敘述躁狂和抑鬱癥狀的共現，首次將躁狂-抑鬱作為一個實體進行了描述。過去的15年，混合狀態臨床意義的調查研究明顯加快，累積結果使其在DSM-5中的定義和診斷狀態發生了實質性變化。

1898年，現代精神醫學之父Emil Kraepelin指出躁狂與憂鬱同屬一個精神疾病單元，命名為躁狂-憂鬱性精神病（躁鬱症），直至1980年，美國精神病學會（American Psychiatric Association, APA）發布的DSM-III正式將雙相障礙中伴有短暫精神病性癥狀的躁狂/抑鬱發作與精神分裂症進行了診斷歸屬區分，這才有了粗略的卻是實質性的疾病劃界。

DSM-Ⅲ、DSM-Ⅲ-R和DSM-IV中對「混合發作」這一術語作了限制：同時充分表現出躁狂和抑鬱癥狀且持續時間至少1周。DMS-5對躁狂、輕躁狂、抑鬱混合癥狀的混合發作有不同的說明，並擴大了診斷界限，要求僅有3個對立的標準癥狀即可。重要的是，儘管之前的DSM版本限制了雙相障礙混合發作，但在DMS-5中，混合發作狀態可以適用於躁狂、輕躁狂或雙相障礙抑鬱發作以及重度抑鬱發作。

臨床醫生為什麼要警惕混合狀態？

不管主要癥狀是否是躁狂或抑鬱，對立癥狀的共存都會導致更嚴重的疾病程度，並預示著治療恢復的可能性較低，且短期和長期預後較差。混合狀態也具有一定程度的診斷穩定性，抑鬱發作期間躁狂癥狀的存在增加了發作期間的轉相風險。先前僅有抑鬱發作經歷的患者中，閾下躁狂癥狀增加了完全躁狂或輕躁狂發作的風險。

總體來說，這些發現建議臨床醫生提高對混合狀態的敏感性。對於具有混合狀態的抑鬱患者，這些研究結果是否給出了治療選擇？在本期美國精神病學雜誌中，Suppes等人進行了魯拉西酮試驗，這是針對共存躁狂特徵的重度抑鬱症患者的第1例安慰劑對照研究。所需治療數為3，所需傷害數為23，前者很低，後者很高。值得注意的是，較之於使用魯拉西酮單葯治療和輔助治療的單純抑鬱症患者，具有混合特徵的抑鬱患者的治療效果實際上更大一些。

很多被診斷出患有混合特徵重度抑鬱症的患者，最後都被證明是雙相障礙，種種跡象表明，抗抑鬱葯相對無效，並具有潛在風險，鑒於這一點，在雙相障礙的治療中，魯拉西酮似乎是個具有吸引力的治療選擇，儘管其成本較高。

使用時要注意以下事項：首先，回顧治療反應和診斷亞型之間的關係時，臨床醫生應該記住，不同狀況之間響應率的差異不等同於有效性的差異。例如，混合狀態下較低的安慰劑應答率，在非混合狀態下完全可以解釋成較高的改善率或痊癒率。值得注意的是，關於心境穩定劑或非典型抗精神病葯的應答率或影響大小，雙相抑鬱有無混合特徵組間的頭對頭比較似乎還未出現。因此，有效藥物的直接證據缺乏。最近的一項meta分析表明，卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、喹硫平以及奧氮平結合氟西汀治療雙相抑鬱，其混合效應小於6。拉莫三嗪治療所需數量為23.6，其餘藥物介於4.0到8.8之間。這些藥物是否可以用於治療混合狀態，尚未經過驗證。

Suppes等人的研究設計涉及到了DMS-5中制定混合狀態標準的重要出發點。首先，混合狀態需存在於抑鬱發作整個期間的要求被放寬，躁狂癥狀持續僅2周就滿足要求。其次，DMS-5混合狀態要求至少3種躁狂癥狀，但Suppes等人的研究中，參與者只要有2種癥狀就可以。關於魯拉西酮相較於安慰劑的效應大小，3種躁狂癥狀患者的效應值比2種癥狀的明顯降低，這一點值得注意。另外相關的較早發現是，3種癥狀的存在提供了一個最佳預測：在長期隨訪期間，這些患者最有可能轉為雙相障礙。

目前來看，臨床醫生可使用魯拉西酮這種耐受性良好的非典型抗精神病藥物，這是唯一一種明確顯示對伴有躁狂癥狀的雙相抑鬱具有療效的藥物。至於該藥物是否優於心境穩定劑和非典型抗精神病葯這一問題，其在雙相抑鬱中的有效性已經證實。

以下內容編譯自William Coryell博士發表於2016年4月美國精神病學雜誌上的一篇社論。

圖片來源：網路

參考文獻

Coryell W. A Medication for Depression With Mixed Features[J]. American Journal of Psychiatry, 2016, 173(4): 315-316.