加強篩查，刻不容緩，聽李啟富教授全面解析「原醛」

原醛如何的診斷一直是臨床的熱點話題，來看看重慶醫科大學附一院內分泌科主任李啟富教授分享的《血漿腎素 / 醛固酮在原醛診斷中的意義》或許能讓你有所收穫……

李啟富

主任醫師

重慶醫科大學附一院內分泌科

原發性醛固酮增多症簡稱原醛，是由腎上腺皮質分泌過多的醛固酮而引起的疾病，其臨床表現主要以高血壓和低血鉀為主，其篩查手段為監測血醛固酮/腎素比值（ARR）

根據目前流行病學調查結果顯示，高血壓患者中約有 5-10% 是原醛，而原醛高血壓患者相比普通高血壓患者更容易發生冠心病、中風、腎衰等疾病。

但如果臨床醫生僅單純地控制患者血壓，卻並不會解決其醛固酮升高的根本原因，也就意味著該患者仍有心腦血管事件的風險。

哪些人需要進行原醛篩查？

理論上具有以下情況的人群，都應該篩查原醛：

1、不同時間段檢測 3 次血壓均持續高於 150/100 mmHg；

2、難治性高血壓；

3、伴低血鉀高血壓；

4、伴腎上腺意外瘤的高血壓；

5、有早發（＜40 歲）高血壓或中風家族史；

6、高血壓伴 OSA；

7、高血壓原醛患者的一級親屬。

特別需要注意的是，由於高血壓患者篩查時會受到降壓藥物的影響，所以患者應在未服藥前儘早篩查。

由上可見，需要篩查的患者群體較大，目前日本指南推薦所有的高血壓患者都要篩查原醛，但遺憾的是現階段在我國一般只有在患者病情嚴重時，醫生才會想到原醛。

李啟富教授說道，ARR 檢查作為原醛的有效篩查手段，實際上患者篩查成本不到 100 元，但現實中，我國的原醛篩查率僅不到 10% 。

而造成目前這樣局面的原因主要包括：

1、醫護人員對篩查不夠重視；

2、診斷流程複雜；

3、ARR 測定開展不廣泛，90% 的醫院尚未開展原醛篩查；

5、ARR 測定準確性不夠；

6、疾病宣傳力度不足。

結論 1.

很多人都需要進行原醛篩查，雖然篩查成本不到 100 元，但我國篩查率卻僅有不到 10%

原醛診斷現狀如何？

眾所周知，繼發性高血壓的治療關鍵在於探尋高血壓發生的原因，而原醛作為繼發性高血壓中的一種，使原醛患者得到明確診斷，是實現「對症下藥，標本兼治」的關鍵。

診斷流程是什麼？

原醛的診治涉及到多學科的團隊，其中包括：高血壓科、心內科、內分泌科、放射科、病理科外科等科室。

為什麼需要這麼多學科的共同參與呢？關鍵原因在於原醛的診斷流程較為複雜：

原醛診斷流程圖

但也正是由於原醛的診斷涉及科室較多，且加之診斷複雜、醫生認識不足等原因，也在一定程度上造成了原醛診斷率較低、漏診率較高的困境。

診斷難點是什麼？

ARR 測定主要有：放射免疫法和化學發光法兩種，其中化學發光法更為快捷、便利，所以推薦可用於門診篩查。

目前 ARR 已經成為原醛篩查最重要的指標，患者檢查時的體位、飲食、藥物等因素均會影響醛固酮/腎素的測定情況。

如：骨量減少、骨質疏鬆會導致 ARR 異常升高，而β受體阻滯劑、α甲基多巴、可樂定、NSAID 類、一些口服避孕藥、絕經後骨質疏鬆會則導致 ARR 的假陽性；但是利尿劑、鈣離子通道阻滯劑（二氫吡啶類）、ACEI/ARB、SSRI 抗抑鬱類藥物卻會導致 ARR 假陰性。

所以這就要求醫生應根據可能存在的各種影響因素，而進行具體化地分析。

實際上現階段尚未發現 ARR 篩查的完美切點，也就意味著所有切點都容易漏診和誤診，目前國際上普遍認為切點在 37(pg/ml) / (μIU/ml) 時敏感性和特異性較好。

而在這方面，中國已走到了國際前列，在 2017 年中國對篩查切點進行重新評估時發現切點在 20 (pg/ml) / (μIU/ml) 時，這一數值篩查率已高達 95%。

說到這裡，李啟富教授也指出，國內原醛的診斷標準和國際標準不僅在 ARR 切點存在一定差異，同時還表現在確診試驗中。

中國在確診試驗方式上，發現了更適合中國患者的方式，相關研究得出的結論是：

1、鹽水負荷試驗更適用於中國患者，即：當患者卧位靜脈滴注生理鹽水 2000 ml 且輸注時間＜4 小時，當輸完畢後血漿醛固酮＞50-100pg/ml 即可診斷為原醛。

2、而之前所常採用的：立位口服卡托普利（50 mg）後 2 小時血漿醛固酮下降＜30% 診斷為原醛的卡托普利試驗則不適合用於診斷中國患者，應該選用試驗後醛固酮絕對值（＞110pg/ml）作為判斷標準。

結論 2.

原醛診斷流程複雜，診斷率較低、漏診率較高，且診斷影響因素多。

但中國已積累較多自己的證據，診斷方式已居於世界前列，且已有本土研究證明：卡托普利試驗抑制率或不適合中國患者，應該選用試驗後醛固酮絕對值作為判斷標準。

原醛的治療效果如何？

首先需要知道的是，有些原醛患者是可以得到根治的，而另外一些不能根治的原醛患者，其用藥實際上是不同於普通高血壓患者的。

現階段原醛的治療方式主要有兩種：口服藥物治療和手術治療，手術治療即腎上腺切除術，而口服藥物主要指的是螺內酯。

目前，原醛的手術治療手段已較為成熟，而對於不能手術的患者來說，雖然所使用的口服藥物對原醛患者血壓控制效果較好，但存在一定的副作用，比如可能會抑制患者雄性激素而導致男性乳房發育，甚至影響性功能。

最後李啟富教授總結道，所以未來對於原醛的治療，除了需要有更好的治療手段以外，提高篩查水平，宣傳篩查必要性，使患者實現早診斷，早治療仍是未來原醛診治工作的重點。

結論 3.

治療方式有效，患者預後良好，主要治療有兩種方式——口服用藥和手術，但加大篩查仍是治療的關鍵。

想了解更多？

本周四，李啟富教授將做客丁香播咖與你全方位分享——《原醛症：一個被忽略的常見病》

參考文獻：

1、Ying Song，Qifu Li，et al. Hypertension 2017；

2、化學發光法測定血漿醛固酮/腎素濃度在診斷原醛症中意義. 中華內科雜誌 2016，66：6-8

3、血漿腎素濃度測定在原醛症篩查中的意義. 中華內分泌外科雜誌 2017；11：247-248；

4、原發性醛固酮增多症的多學科合作（MDT）. 中華內分泌外科雜誌 2017. 11：177-179；

5、加強原發性醛固酮增多症的篩查：刻不容緩. 重慶醫科大學學報. 2016,41;1091；

6、不同貯存條件對腎素和醛固酮濃度測定的影響. 重慶醫科大學學報 2016,41;1101。

本文來自李啟富教授會中演講及會後採訪內容

編輯｜千月

封面圖來源 | Shutterstock

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