中醫有責任讓肝硬化患者不再為血漿和白蛋白髮愁

肝硬化腹水的診療思路

臨床工作中見到的肝硬化患者實在太多太多，西醫主要以保肝、補充白蛋白、補充凝血因子輸入血漿，因HBV轉化的肝硬化用恩替卡韋控制HBV病毒量，控制都只是暫時的，該來的腹水終究會來，我見過腹水把肚子漲出一個洞的，病人生活質量極差，每天都端著一個鐵腕，捧在肚臍前，日漸消瘦，面色晦暗，肝硬化通過西藥治療是可以控制進展過程，常規使用利尿劑也可以減輕腹水，緩解臌脹，但白蛋白、血漿的長期維持是一筆不小的花費，對於已經喪失勞動力，疾病纏身的肝硬化患者來說，更是雪上加霜，那麼，我們簡便廉效的傳統中醫藥能否取得與西醫匹配的療效呢？接下來讓我們來看一看肝硬化的辯證分型，再見識學習一下名家的醫案，學習前輩們針對肝硬化是如何讓遣方用藥，而獲得出人意料的效果的。

〖 肝硬化各階段的辯證分型 〗

（一）就肝硬化本身的中醫辨證，實在難作新、久之分。

就肝硬化病的臨床表現而言，按中醫學的辨證方法，有緩與急、輕與重、主與次之別，要以當時的臨床表現而定。老年人肝硬化病都是虛實夾雜。實是邪實，虛是正虛。臨床治療時，何時以實為主，何時以虛為主，有賴於臨床所見的症、征。

老年人畢竟臟腑虛弱，氣血不足，所以峻攻、大補、大寒、大熱、有毒的 藥品和食品均宜慎用，攻邪要防過於傷本，補益須防助邪。

代償期和失代償期的區別，在於肝功能的情況和臨床表現，和下面所說的中醫學證型無必然的聯繫，但和病情的輕重有關。肝硬化並發出血和並發腹水症，仍在下述證型範圍內，對這些併發症的中醫治療方法另行介紹。

1．脾虛水濕困阻

主證：神疲乏力，睏倦思睡，少氣懶言，食欲不振，腹脹感或腹部膨隆，大便稀溏，食少納呆。面目虛浮或萎黃，舌質淡白或淡黯，舌邊有齒印，舌苔白膩或白潤，脈緩無力。腹部可捫到痞塊或末捫到痞塊。

治法：補脾益氣，化濕利水。

選方：參苓白朮散（《太平惠民和劑局方》）。

藥物：蓮子肉10g、薏仁10g、春砂仁10g、桔梗10g、白扁豆10g、茯苓20g、党參20g、白朮20g、淮山20g。

加減：上藥煎服，每日1～2劑，因本病為慢性病，加上水濕表現明顯，有條件的，以按本方藥物比例研末服用，每日10g；氣虛明顯者，加黃芪，以紅參易党參；胃納獃滯明顯者，加陳皮、內金；腹脹明顯者，加大腹皮、川撲；下肢浮腫或腹中有水者，加桂枝、澤瀉；大便稀溏者，加木香、白蔻仁。溏泄者，加肉蔻仁；目黃尿黃者，加茵陳。

2．肝鬱脾虛氣弱血滯

主證：神疲乏力，兩肋脅痛，食少納呆，脘腹脹滿，噯氣噁心，煩不欲言，口乾口苦，舌質淡黯，舌苔白滑或黃，脈弦無力，面色晦黃或暗晦，腹脹或臌脹，痞塊多可觸到。

治法：疏肝健脾，益氣活血。

選方：逍遙散（《太平惠民和劑局方》）。

藥物：柴胡10g、當歸10g、白芍10g、白朮10g、茯苓10g、甘草5g、生薑2g、薄荷3g。

加減：條件許可的，上藥除薄荷、生薑外，研細末，再以薄荷、生薑煎水一小杯送服，每服10g；脅痛明顯者，加延胡、鬱金、田七；腹脹滿或臌者，加大腹皮、白蔻仁；舌有紫斑、面色暗黑者，加田七、薄黃；飽脹明顯，噯氣噁心者，加內金、山楂、延胡、藿香；顴潮紅、心煩而躁者，加梔子、丹皮、生地黃；目黃尿黃者，加茵陳、木通、生地；口乾而渴者，加玄參、麥冬；氣短者，加黃芪、党參；大便溏者，加藿香、白蔻仁；下肢浮腫者，加豬苓、澤瀉。

3．氣滯血瘀

主證：胸脅刺痛，食欲不振，脘腹脹滿，形瘦面黯，唇色暗黑，可有肝掌、蜘蛛痣，舌質瘀暗，苔薄白或薄黃，脈弦或澀，捫到痞塊，不喜按。

治法：行氣活血、化瘀通絡。

選方：膈下逐瘀湯（《醫林改錯》）加減。

藥物：桃仁9g、紅花9g、川芎6g、當歸9g、赤芍9g、延胡6g、枳殼6g。台烏6g、丹皮6g、土鱉9g、鱉甲15g。

加減：脅痛明顯者，加田七、血渴；氣虛者，加黃芪、党參；舌暗而瘀紅、口乾而渴者，加石斛、麥冬、生地；身黃目黃者，加茵陳、雞骨草。

4．脾腎陽虛氣血瘀阻

主證：神疲懶言，畏寒肢冷，腰膝酸軟。納呆食少，脘腹痞滿，腹脹如蛙。大便溏泄，面色萎黃或蔻白，舌質淡黯，舌體胖大，脈沉無力。

治法：溫補脾腎、活血化瘀。

選方：附桂理中丸（《閻氏小兒方論》）加味。

藥物：党參10g、白朮10g、乾薑10g、甘草5g、肉桂3g、淮山15g、山萸肉10g、茯苓15g、黃芪15g、杞子10g、土鱉10g、當歸10g、大腹皮10g。

加減：五更泄瀉或完谷不消者，加破故紙、肉蔻仁；下肢浮腫者，加豬苓、澤瀉，或加服濟生腎氣丸。

5．肝腎陰虛熱郁瘀阻

主證：五心煩熱，口乾咽燥，失眠多夢，頭暈耳鳴，鼻衄牙宣，紅絲赤縷，腹脹如鼓，面目黧黑，舌絳或瘀紅，少苔，脈細數。

治法：滋養肝腎、涼血化瘀。

選方：一貫煎（《柳州醫話》）合四生丸（《婦人良方》）加味。

藥物：北沙參15g、麥冬15g、當歸10g、生地30g、枸杞子10g、川棟子6g、生荷葉10g、生艾葉10g、生柏葉10g、土鱉10g、赤芍藥10g。

加減：心煩、失眠者，倍用麥冬，加知母；齒衄、鼻衄者，加茜草根、旱蓮草，並加鮮藕汁另服。

（二）肝硬化並腹水的辨證施治。

肝硬化並腹水屬中醫學膨脹的範疇。可以把肝硬化腹水認為是水聚於腹，基於這一點而運用中醫學的治水的方法。

中醫學治水的辨證方法，首先分清陰水和陽水，肝硬化並腹水依其腹部癥狀和全身癥狀不同，可屬於陽水，亦有屬於陰水。就中醫學的病因學，又分為外邪和內傷兩種不同的水症。肝硬化腹水應屬內傷所致。上文所說的五個證型未必都並有腹水，但都可以並有腹水，可以按上述五個證型的辨證方法，對肝硬化腹水辨證施治。

中醫學內服治水的方法有發汗、燥濕、溫化、理氣、利尿、攻下逐水法。利尿法中又分清熱利水法和育陰利水法。發汗法易於傷津耗氣，多不用於肝硬化病的腹水。因腹水是水聚於腹而不是在皮膚腠理，所以發汗法不適用於肝硬化腹水。

燥濕法易於劫陰，亦多不適用於肝硬化的水腫或腹水。溫化、理氣、利尿三法是治療肝硬化水腫和腹水的常用方法，已在上文有介紹。溫化和理氣兩種方法也可以得到利尿的效果。中醫學治腹水的方法還有放水法，放水法早在《黃帝內經，靈樞、四時氣》已明確的記載，以後如晉代的《葛洪肘後備急方》至清代的《古今醫案，腫脹》都有記載。和現代醫學的放腹水法不同之處，在於現代醫學的放腹水法使用的器械先進，消毒徹底，穿刺部位和深度更為合理，計量清楚，對腹水的檢測手段先進。

腹水往往是促使病人就診的原因和急於解決的問題，病人又往往把腹水是否減退，作為病情好壞的最重要指標而急於解決。又因腹水的消退不能太急因而引起病人及其家屬的誤解，從而相信江湖術士或江湖術士式醫生的大話，亂用藥物而引起嚴重的效果，所以對病人及其家屬做好解釋工作很為必要。

利尿法是中西醫治療腹水的常用方法，儘管利尿法仍有傷陰傷陽的弊端，但畢竟比較輕，並且可以通過使用壯陽補氣或育陰養津的方法加以彌補，又可通過輸給血漿，血、白蛋白而加以彌補。電解質的丟失亦可通過靜脈或口服的方法補給。從中醫學角度看，用利尿法消除肝硬化腹水時，要特別注意虛、瘀、郁和郁瘀化熱。溫化法和理氣法已在上文的五個證型中介紹。有代表性的方劑如苓桂術甘湯（《金匱要略》）、真武湯（《傷寒論》）、實脾散（《重訂嚴氏濟生方》）、五苓散（《傷寒論》）等。清熱利尿法的有代表性的方劑如茵陳蒿湯（《傷寒論》）、八正散（《太平惠民和劑局方》）、導赤散（《小兒葯證直訣》）、三仁湯（《溫病條辨》）等，藥物如金錢草、海金砂、薏仁、木通、車前子等單味藥物，這些方劑不是為治肝硬化而建立，但可以使用於肝硬化腹水，卻又必須有熱症可見，運用時應結合全身情況使用。育陰利尿法有代表性的方劑如六味地黃丸（《小兒葯證直訣》）、知柏地黃丸（《醫宗金鑒》）、一貫煎（《柳州醫話》），單味藥物如澤瀉、滑石等。中醫學使用利尿法消除肝硬化腹水的特點在於特別注意調整機體平衡，以達到利尿的目的。如果腹水不減或消退太慢，則應考慮配合西藥的利尿藥物。採用短程、間歇衝擊法。

攻下逐水法在於使用刺激胃腸道產生腹瀉，達到把水分大量、迅速地排出機體的目的。此法可引起胃腸道的損傷，影響病人的消化吸收功能，導致嚴重的電解質紊亂，並容易引起消化道出血和誘發肝昏迷，已為多數人所不用。與其使用攻下逐水法，不如使用放水法更易於控制。

治療肝硬化腹水，尤其是老年人的肝硬化腹水，要特別注意消除腹水時，同時注意補虛，消除腹水不要過急。

（三）關於肝硬化並發出血的辨證施治。

肝硬化並出血可以表現為吐血、便血和衄血。原因是凝血功能障礙或血管損傷。用中醫學理論分析，主要是三點，一是久病傷正、氣不攝血。二是血脈瘀阻，血行不暢、血不循經而外溢。三是脈絡受傷破裂或斷折。對於老年肝硬化出血的病人來說，不論是氣不攝血或血被迫妄行，都必兼有不同程度的瘀症。

中醫學治血症有塞流（止血）、清源（清瘀和去除病因）、補虛三步驟。除了急性、進行性，大量的出血以緊急塞流為第一要務外，治療老年肝硬化並出血的措施，都是三步驟同時實施，而有所側重。

有些醫家認為肝硬化並出血的衄血（鼻衄、齒衄、肌衄），都由實火或肝的虛火所引起。而吐血、便血除了肝火外，還有胃火。但就臨床所見，各種衄血、吐血、便血並非都由火引起，反而是脾虛、氣弱、血滯的癥狀十分明顯。老年人的口乾、口苦、口臭（肝臭除外）有不少是因為有口腔疾患導致，齒衄之後亦難免會有口乾、口苦、口臭。所以在辨證施治時，注意出血前的情況是十分重要的。

少量的出血，可根據上文的五個證型辨證施治為基礎，結合出血的情況治療。活動性大量出血是急危症，當盡一切辦法，緊急止血。凡見到病人突然面色蒼白，肢體冰涼，腹脹不適，脈細微而數，即應想到突然發生大量出血的可能。如果是嘔血，不可再灌藥，因為此時灌入藥物，不是被血塊在食道堵塞，就是由於刺激引起再嘔血而把灌入的藥物湧出，徒然增加病人痛苦，無益而有害，如果一定要給於口服中藥，也應在嘔血停止12個小時以後。緊急補足血容量，糾正電解質紊亂，使用三腔管填塞，是挽救病人生命的措施；並可為手術治療和插管進行硬化劑療法，拴塞術等創造必要的條件。臨床報道田七粉、白芨粉、大黃粉或大黃的提取液有止血和防止再出血的作用，可供在慢性出血或大出血停止後選用。

（四）關於肝硬化並肝性腦病的辨證施治。

老年肝硬化病人因嚴重的慢性的肝功能衰竭，或由於各種誘因導致肝功能急性的嚴重損害，由此引起以意識行為異常和昏迷為主的中樞神經系統功能失調。中醫學的健忘、失眠、怪症、昏迷等，都不能概括肝硬化並發肝性腦病的表現，所以很難用中醫學的一個症名或病名代替。

顯然肝硬化並肝性腦病有清竅受擾或被蒙閉的特徵。肝性腦病的出現，大多數情況下都表示老年肝硬化病人病情危篤、急則治其標，可按下述分型辨證施治。

1．濁邪上擾清竅

主證：少氣懶言，神疲乏力，口齒不靈。計算和記憶能力下降，書寫能力下降，日夜倒置，可以有撲翼樣震顫，不注重外表，舌體胖、舌質淡黯、舌苔白濁或糜，脈緩或濡。

治法：滌痰湯（《濟生方》）加減。

藥物：姜制半夏9g、膽南星9g、橘紅6g、党參6g、石蒿蒲6g、竹茹6g、甘草3g、牛黃粉1g、冰片1g、生薑6g、大棗9g。

加減：上藥除牛黃、冰片另行沖服外，其餘各葯煎服。若濕邪已有化熱之象，苔黃者，去藿香、党參、加川連；昏迷者即是邪已閉清竅可加服局方至寶丹（《中國藥典》）。

2．陰虛陽亢熱邪上擾清竅

主證：多言、躁動、不避親疏、衣冠不整、哭笑無常、日夜倒置、撲翼樣震顫、面紅，面部肌肉抽搐、項強、口乾渴、舌質紅或絳，少苔無苔或黃干薄苔，脈細數或弦數。

治法：涼血養陰、清熱開竅。

選方：清營湯（《溫病條辨》）。

藥物：犀角粉1g、牛黃粉1g、羚羊角粉1g、生地15g、元參9g、竹葉6g、麥冬9g、丹參6g、黃連6g、連翹6g、銀花9g。

加減：上藥除牛黃粉，羚羊角粉、犀角粉三葯沖服外，其餘藥物煎服。口渴甚者，加白茅根。不論是否昏迷，均可加服安宮牛黃丸（《溫病條辨》）。

3．陰陽離脫

主證：來源於上述兩型，轉入深昏迷、口開、手撒、四肢厥冷、脈微欲絕。

治法：醒神開竅、回陽救逆。

選方：參附湯（《正體類要》）加味。

藥物：高麗參15g、熟附子15g、北芪15g、石蒿薄15g、牛黃粉1g。

加減：牛黃粉沖服，其餘藥物煎服。對先服蘇合香九（《太平惠民和劑局方》），雖有爭論，但仍建議使用。

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傷寒大家胡希恕從「血分」論治肝硬化腹水

晏某，女，46歲。患肝硬化腹水，兼有脈結代，心律不齊明顯，且心慌短氣。與大柴胡湯、桂枝茯苓丸合劑，兼用大黃蟄蟲丸。複診時脈結代已，聽診時期外收縮偶有所見。

編者按：胡希恕先生在講座中談到：「腎炎的腹水吃越婢加術湯非常好使，但是肝硬化的腹水用它就不行。若是血分的水腫光利尿解決不了問題，它是先病血後病水，這種水病叫做血分為病，這個病不光婦人有，男人也有。這腹水要看是怎樣一種水腫，像上面說的腎炎的那種水腫，它純粹是氣分為病，所以發汗、利水就可以好；肝硬化的腹水是血分為病，光利水就不行，用大黃廑蟲丸這個葯就很好使，所以要堅持用，它是有效的。古人也有用鱉甲煎丸的。」

《胡希恕越辨越明釋傷寒》說道：「結脈多有瘀血，一般以大柴胡湯合桂枝茯苓丸或桃核承氣湯之。」《胡希恕病位類方解》談到：「余曾以大柴胡湯與桃核承氣湯合方治療脈結代之實證，屢驗。」此皆可為本案之參考。

趙心波肝硬化醫案

作者：趙心波（趙心波，名宗德，北京市人，生於1902年，卒於1979年。1918年考入京兆醫學講習所，受到張愚如等指導。畢業後師從清末名醫王旭初、針灸名醫劉睿瞻學習。1925~1954年，在北京西城區掛牌行醫，精通各科，後專攻兒科。1958年，調中醫研究院西苑醫院兒科工作。曾任中國中醫研究院西苑醫院兒科主任、中醫研究院學術委員、中華醫學會兒科分會理事、北京中醫學會理事等。)

醫案1.癥狀標籤：唇白肝大腹水面色黑脾大肝腫硬

肝硬化，若腹水明顯，肝脹硬變，面暗唇淡者可改用濟生腎氣加味調治。

茯苓12克 熟地15克 懷山藥10克 山萸肉10克 南紅花6克 車前子10克 牛膝10克 附子10克 肉桂3克 延胡索6克 乾薑3克

在治腹水過程中趙老常用蔥熨法，療效尚可。大幹蔥500克豎切，白酒120克共炒勿焦，裝於紗布袋內敷臍上，左升右降30分鐘，若涼再炒，每日兩次。

醫案二：癥狀標籤--肝大腹水脾大肝腫硬脾腫

肝脾腫大明顯可採用下瘀血丸（對小型良性腫瘤也有效）。

京三棱15克 莪術15克 藏紅花12克 穿山甲30克 陳皮12克 大黃15克 廣木香10克

共研面煉蜜為丸重6克 ，空腹早晚白開水送服1至2九，以大便下利為宜。用下瘀血丸一定時期，可改用十全大補調治。

在治肝脾腫大（癥瘕）時理氣、理血藥物是必不可少的。常用的理氣理血藥物有：廣木香、川芎、枳實、皂刺、青皮、三棱、莪術、蔻仁、川烏、草烏、厚朴、砂仁、歸尾、蘇木、紅花、桃仁、延胡索、鬱金、烏葯、五靈脂、赤芍、丹參、乳香、沒藥、藕節、香附等。

祝諶予從」濕熱蘊結、脾腎陽虛」論治肝硬化晚期

一、肝硬化晚期（濕熱蘊結）

作者：祝諶予（祝諶予（1914.11.30－1999.8.12）男，中國協和醫科大學教授，北京中醫學院教務長，北京協和醫院中醫科主任，北京中醫學院名譽教授,中華全國中西醫研究會副理事長，中華全國中醫學會理,第七屆全國政協委員，第七屆北京市政協副主席，農工民主黨北京市委員會主任委員。享受國務院頒發的政府特殊津貼）

癥狀標籤---小便黃大便乾澀腹脹鼓脹

少數肝硬化腹水出現濕熱壅盛，腹脹如鼓，尿黃便結，形體俱實證時，也可選用己椒藶黃丸（防己、椒 目、葶藶子、大黃）如茵陳、豬茯苓、澤瀉、車前子等攻逐水飲，利水通便，使水液從二便分消。俟便通尿 暢，腹水勢衰後，仍當以培補脾腎，活血軟堅為治，以 免攻伐太過，徒傷正氣。

二、肝硬化晚期（脾腎陽虛）

癥狀標籤：黃疸腹壁青筋少言蛙狀腹腹部振水音

鼓脹水腫，溫補脾腎

肝硬化出現腹水、水腫時屬於晚期病變，古人稱為鼓脹或單腹脹。祝氏認為系因濕熱久羈，侵害肝脾，氣 機不暢，瘀血阻絡導致脾腎陽虛，氣化不利，水液內停 而成。病人既有濕熱、氣滯、瘀血、水停等邪實的一 面，又有氣血不足、肝腎陰虛或脾腎陽虛等正虛的一 面，臨床以脾腎陽虛較為多見，脾陽不能運化轉輸水液，腎陽不能溫煦蒸化津液，加之氣血瘀滯，律液不布，則水濕壅盛，積於腹腔為腹水，泛溢四肢為水腫。 症見腹大堅滿，青筋顯露，有振水聲或蛙狀腹，氣短懶言，畏寒肢冷，身體消瘦，下肢水腫，尿少不暢，口乾不思飲，舌黯淡，脈沉細等，治以溫補脾腎、利水消腫、活血通絡，常用防己黃芪湯合五苓散加減：

生黃芪30?50g，防己10?15g，白朮15g，桂枝10g，茯苓15?30g，豬苓10g，澤瀉10g，車前草30g， 旱蓮草15g，丹參30g，赤芍15g，益母草30g。

防己黃芪湯本為《金匱要略》治療風濕表虛證之方，《外台秘要》用治風水，祝氏取其益氣行水之功， 合五苓散通陽化氣之力，則陽氣充實，氣化水行；車前草配旱蓮草又名二草丹，滋腎利水，可監製桂枝剛燥傷 陰之弊；《金匱要略》云：「血不利則為水。」故加丹參、 赤芍、益母草化瘀消癥，以散血結。如伴黃疸加茵陳、梔子；腹脹加大腹皮、陳皮；畏寒加制附子、乾薑；喘滿加桑白皮、葶藶子。

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