自發性冠脈夾層不容忽視，AHA聲明要點助你輕鬆掌握！

作為急性冠脈綜合征（ACS）、急性心梗及猝死的重要病因，臨床上對自發性冠脈夾層（SCAD）的關注遠遠不夠。近日，美國心臟協會（AHA）發布了SCAD科學聲明，小編整理了ACC官網上的聲明要點供大家參考。

1.冠脈內膜撕裂致血液從真腔進入假腔，或管壁內的滋養血管自發出血而導致SCAD。有時不能及時確定內膜破裂部位。

2.SCAD初始表現可以很嚴重。2%~5%的患者表現為心源性休克，表現為室性心律失常或心源性猝死的患者佔3%~11%。胸痛、心肌酶升高伴缺血性改變為ACS的特徵。

3.不能誤診SCAD。一些患者常常因為年齡較輕及缺乏心血管危險因素而過早出院。

4.推薦冠脈造影檢查作為ACS早期有創性診斷的一線影像方法。血管內超聲（IVUS）和光學相干斷層成像（OCT）可輔助診斷，但應注意其醫源性損傷導致夾層範圍擴大的潛在風險。

5.基於冠脈造影檢查，提出SCAD分型。I型：典型徵象為多個射線可透射的管腔或動脈管壁上造影劑滯留；II型：瀰漫性狹窄，2A型包括正常節段，2B型從動脈近/中段延伸至遠段的瀰漫性狹窄；III型：局灶性或管狀狹窄，可能與典型的動脈粥樣硬化相混淆。

6.IVUS和OCT可作為輔助診斷手段，但此類成像技術可能導致夾層範圍擴大，造成醫源性夾層及真腔閉塞。

7.冠脈CTA的空間和時間解析度較冠脈造影低，其陰性結果須謹慎解讀。

8.對於臨床癥狀穩定、無高風險解剖學特徵的患者，可考慮保守治療。推薦延長此類患者住院時間（3~5天），監測有無夾層範圍擴大。對於持續性缺血、左主幹夾層或血流動力學不穩定的患者，可考慮緊急採用經皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈旁路移植術（CABG）。

9.行PCI的SCAD患者，併發症和手術失敗風險增加。避免將導管置入過深、導管尖端的非同軸定位、導管阻尼及對比劑注射過猛，可降低醫源性夾層和夾層擴大的發生風險。此外，一項回顧性研究表明，橈動脈入路發生醫源性夾層的風險較高，應首選股動脈入路。

10.PCI介入策略：（1）選擇較長的DES，可以覆蓋病變近端及遠端至少5~10 mm；（2）無需球囊預擴張直接置入支架；（3）單獨球囊擴張；（4）使用切割球囊使假腔的血液流入真腔，從而解除擠壓；（5）置入支架前閉合近端和遠端；（6）選擇生物可吸收支架。

11.對於左主幹和近端夾層、有PCI併發症或持續性缺血的患者，可考慮CABG。研究顯示，靜脈和動脈移植血管失敗率高，可能是由於SCAD血管癒合導致競爭性血流和移植物堵塞。

12.確診SCAD後，避免應用肝素抗凝。PCI術後推薦雙聯抗血小板治療。對於接受藥物治療的患者，很多專家推薦接受至少一年阿司匹林治療，一些專家還推薦應用氯吡格雷數月至1年。

13.SCAD患者不推薦常規應用他汀類藥物，若存在其他適應證，可考慮應用。

14.即使沒有再發性缺血，胸痛再發也很常見。胸痛有時發生於月經周期的某個時間，可能與內皮及微血管功能障礙相關。長效硝酸鹽或鈣通道阻滯劑可緩解癥狀。

15.妊娠合併SCAD的患者，需要多學科團隊管理。生產方式的選擇很重要，常規推薦經陰道分娩。

16.心臟康復治療對發生過SCAD的患者很重要。不必嚴格限制此類患者的活動量及負荷量，但應避免高強度運動。

17.考慮SCAD患者肌纖維發育不良的發生率較高，建議對從腦至骨盆的冠脈外血管（包括頸動脈和腎動脈）進行血管成像。

18.儘管常規基因檢測的陽性檢出率較低，但仍可考慮轉診至有動脈疾病經驗的遺傳專家處進一步檢測。

參考文獻

1. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State of the Science: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2018;Feb 22.

2. Melinda Baughman Davis. Spontaneous Coronary Artery Dissection: Current State. acc.org.

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