髓內外內固定治療老年人股骨粗隆間骨折的療效比較

摘要

目的對比研究應用InterTAN股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。

方法回顧性分析2010年5月至2014年12月大連醫科大學附屬第一醫院骨科收治的符合納入標準的股骨粗隆間骨折患者83例，根據手術方式不同分為InterTAN組、PFNA組和DHS組，記錄三組患者的手術時間、術中出血量，分別於術後3 d及1個月、2個月、3個月、6個月隨訪並比較三組患者的負重時間、併發症情況及術後Sanders髖關節創傷後功能評分。

結果83例患者均獲得隨訪，隨訪時間為10～18個月，平均（12.5±1.6）個月。與InterTAN組和PFNA組相比，DHS組患者手術時間長（88±21）min、出血多（275±105）ml、負重時間長（87±16）d，差異有統計學意義（F=57.171，F=35.252，F=222.413，P＜0.01）。DHS組（71.4%）的Sanders評分優良率低於InterTAN組（93.9%）和PFNA組（93.1%），差異有統計學意義（H=25.217，P＜0.01）。DHS組、InterTAN組和PFNA組併發症發生率分別為6.1%、6.9%、19.0%，差異無統計學意義。

結論PFNA、InterTAN在治療老年股骨粗隆間骨折的效果方面明顯優於DHS，但是DHS治療住院期間費用較低。

隨著人口老齡化趨勢的日益加重，老年股骨粗隆間骨折患病率明顯增多，為減少因長期卧床造成的併發症，降低致死率、致殘率，提高生活質量，行手術治療的患者日益增多，手術方式的選擇也日漸多樣化，大體可分為三類：髓內固定，如InterTAN股骨近端髓內釘系統、股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）；髓外固定，如動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）；人工髖關節置換。髓內固定具有力學性質穩定的明顯優勢，且可以實現微創治療，但費用較高；髓外固定使用歷史長，但偏心固定的力學穩定性差；關節置換術可允許早期下地負重鍛煉，但手術要求高，適用證範圍有限[1]。相比較而言，目前臨床應用關節置換治療老年粗隆間骨折相對較少，而髓內外固定各有優缺點。

本研究回顧性分析了大連醫科大學附屬第一醫院骨科近4年來採用三種不同固定（PFNA、InterTAN、DHS）方式治療的83例股骨粗隆骨折患者，對比三種方式在臨床應用中的優缺點，目的在於尋找一種能夠達到微創治療，牢靠固定，快速康復並可有效治療老年股骨粗隆間骨折患者的方法。

資料與方法

一、納入和排除標準

納入標準：（1）年齡＞60歲患者；（2）受傷時間在2 w內；（3）受傷前有自主活動能力。

排除標準：（1）複合傷患者；（2）存在干擾骨折癒合的全身性疾病；（3）存在精神性疾病，無法配合治療；（4）全身多器官疾病無法耐受手術；（5）病理骨折；（6）失訪患者。

二、一般資料及分組方法

回顧性收集2010年5月至2014年12月間，大連醫科大學附屬第一醫院應用InterTAN股骨近端髓內釘系統、PFNA和DHS治療股骨粗隆間骨折的患者83例，均為外傷致骨折，包括摔傷、車禍傷、墜落傷等。

InterTAN髓內釘組：共有患者32例，其中男性15例（45.5%）、女性18例（51.5%）；年齡60～95歲，平均（77±9）歲；骨折類型按AO分型結果為：31-A1型13例（39.4%），31-A2型14例（42.4%），31-A3型5例（15.2%）；EVAN分型結果為：I型5例（15.2%），II型8例（24.1%），III型5例（15.2%），IV型7例（21.2%），V型2例（6.1%），R型5例（15.2%）。

PFNA髓內釘組：共有患者29例，其中女性17例（58.6%）、男性12例（41.4%）；年齡60～89歲，平均年齡為（75±9）歲；骨折類型按AO分型結果為：31-A1型12例（41.4%），31-A2型14例（48.3%），31-A3型3例（10.3%）；EVAN分型結果為：I型7例（24.1%），II型5例（17.2%），III型7例（24.1%），IV型6例（20.7%），V型1例（3.4%），R型3例（10.3%）。

DHS動力髖螺釘組：共有患者21例，其中男性10例（47.6%）、女性11例（52.4%）；年齡61～90歲，平均年齡為（74±9）歲；骨折類型按AO分型結果為：31-A1型8例（38.1%），31-A2型10例（47.6%），31-A3型3例（14.3%）；EVAN分型結果為：I型6例（28.6%），II型2例（9.5%），III型6例（28.6%），IV型3例（14.3%），V型1例（4.8%），R型3例（14.3%）。

術前對各組患者全身情況進行評估，InterTAN組：合併心血管系統基礎疾病21例，內分泌系統疾病14例，呼吸系統疾病17例；PFNA組：合併心血管系統基礎疾病16例，內分泌系統疾病9例，呼吸系統疾病12例；DHS組：合併心血管系統基礎疾病13例，內分泌系統疾病5例，呼吸系統疾病6例；所有患者術前均未發現下肢深靜脈血栓；所有患者均在控制基礎疾病後進行手術治療：糖尿病患者空腹血糖＜10 mmol/L，高血壓患者收縮壓＜150 mmHg，肺功能FEV 1.0%＞50%，肺部腫物患者行肺葉切除後FEV1（FEV1.0ppo）%＞40%，PaCO2＜50 mmHg。

三組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1）。

所有手術均由同一組醫師完成，本研究已獲得本院醫學倫理委員會批准，所有入選患者均自願簽署知情同意書。

三、手術方法

入院後常規進行患肢皮膚牽引術，術前檢查排除手術禁忌後，予以手術治療。麻醉方式採用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，牽引床牽引患肢，C臂透視滿意後行閉合複位，常規消毒鋪巾，髓內固定組（PFNA或InterTAN）由股骨大粗隆頂點向近端切口3 cm，逐層切開分離肌肉觸及大粗隆頂點，透視下插入導針，正側位透視確定其進入髓腔，髓腔銼開口至髓腔，選擇合適直徑PFNA或InterTAN主釘，安裝瞄準器後插入髓腔，透視下調整主釘位置，調整前傾角，將主釘近端拉力螺釘孔中心線位於股骨頸中央，擰入合適長度螺旋刀片或拉力螺釘，C型臂下置入遠端靜態鎖定鎖釘，見圖1～4。DHS組患者股骨大粗隆下10 cm縱向切口，顯露股骨粗隆下，距大粗隆下極1.5 cm處，用135°股骨頸干角定位器定位，調整前傾角鑽入導針，透視導針側位在股骨頸中央，正位在股骨矩上方。沿導針擰入適當長度DHS頭釘，側方鋼板皮質骨螺釘固定，見圖5～6。三組患者的手術均由同年資醫師操作完成。

四、術後處理

術後常規預防性應用抗生素，行X線片複查骨折複位良好，內固定物位置可靠後，鼓勵患者積極功能鍛煉，髓內釘兩組無特殊情況可在3 d後扶助行器下地，DHS組患者根據骨折類型及手術固定的穩定程度決定下地時間，一般患者多在2～4 w後扶助行器下地。

五、療效評價與隨訪

分別於術後3 d及1、2、3、6個月隨訪並比較三組患者的下地負重時間、手術時間、術中出血量、併發症和Sanders髖關節創傷後功能評分。患者出院後定期門診複診，各組患者的負重時間根據骨折癒合情況決定。術後6個月參照Sanders髖關節創傷後功能評分對髖關節功能進行評定。

Sanders評分包括疼痛10分，行走10分，功能10分，運動肌力量10分，日常活動10分，X線評估10分，總分在55～60分為優秀，45～54 分為良好，35～44分為差，＜35分為失敗。

六、統計學分析

採用SPSS 13.0（SPSS 公司，美國）統計學軟體對數據進行統計分析，計量資料採用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態分布，符合正態分布的組間年齡、受傷至手術時間、術中出血量、手術時間、負重時間、組間住院時間、費用、術後引流量及術後VAS疼痛評分的比較採用完全隨機設計的方差分析檢驗，兩兩比較採用SNK-q事後檢驗，三組患者性別、AO分型及術後併發症情況差異比較採用卡方檢驗，組間Sanders評分優良率比較採用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

結果

一、一般情況

83例患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間為10～18個月，平均（12.5±1.6）個月。

二、各觀察指標的比較

（一）術中指標

所有患者術中內固定放置位置滿意，骨折均得到功能複位。三組患者的手術時間、術中出血量及負重時間比較，差異均具有統計學意義（F=57.171，F=35.252，F=222.413，P＜0.01，見表2），其中DHS組患者的手術時間、術中出血量及負重時間均顯著高於InterTAN組（q=23.246，q=3.590，q=12.102，P＜0.05）和PFNA組（q=33.142，q=4.835，q=9.466，P＜0.05），差異有統計學意義。

（二）圍手術期指標：

所有患者術後48 h拔除引流管，InterTAN組術後平均引流量為（165±30）ml，PFNA組為（180±50）ml，DHS組為（220±50）ml，三組患者的術後引流量比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較中，InterTAN組和PFNA組患者間比較，差異無統計學意義（q=1.375，P=0.176），DHS組患者術後引流量明顯高於InterTAN組（q=17.612，P=0.03）和PFNA組（q=26.617，P＜0.01）。術後VAS疼痛評分：InterTAN組（8.1±1.8）分，PFNA組（7.8±2.1）分，DHS組（8.2±1.6）分，各組間差異無統計學意義（F=1.121，P＞0.05）。

三、術後髖關節功能恢復情況的比較

術後半年，InterTAN組和PFNA組患者術後功能Sanders評分優良率無統計學差異（P＞0.05），DHS組患者優良率低於InterTAN組和PFNA組（P＜0.05），見表3。

四、術後併發症情況

併發症主要為肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、髖內翻、壓瘡。對三組患者術後併發症的統計發現，InterTAN組有1例下肢深靜脈血栓形成，1例患者肺部感染，併發症發生率為6.1%；PFNA組有1例泌尿系感染，1例肺部感染，併發症發生率為6.9%；以上二組患者的併發症發生率差異無統計學意義（c2=0.14，P＞0.05）。DHS組有1例肺部感染，並伴有壓瘡，髖內翻1例，泌尿系感染1例，1例下肢深靜脈血栓形成，併發症發生率為19.0%。與前二組患者的併發症發生率差異無統計學意義（c2=1.561，P＞0.05）。

五、住院時間及費用

InterTAN組平均住院日（15±5）d，PFNA組住院日（17±4）d，DHS組（17±5）d，三組比較，差異無統計學意義（F=0.987，P＞0.05）；InterTAN組住院期間全部費用平均為（58 212±821）元；PFNA組平均為（49 541±1268）元；DHS組平均為（35 336±1091）元，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中InterTAN組與PFNA組差異無統計學意義（q=3.862，P=0.774），DHS組患者較髓內釘組患者費用低（q=13.765，P＜0.01）。

討論

一、老年粗隆間骨折特點

老年股骨粗隆間骨折的治療具有挑戰性。手術治療應行全面的圍手術期評估，把握手術適應證，手術方式的選擇，應根據患者的具體身體條件嚴格選擇，DHS、股骨重建釘、外固定支架、人工股骨頭置換術，都在臨床治療中取得了滿意療效。

老年股骨粗隆間骨折有其獨特特點[2-3]：（1）老年患者骨折後一旦卧床，會很快出現併發症，如泌尿系感染、呼吸道感染、壓瘡等，使病情複雜，增加治療難度；（2）老年患者多伴有多種基礎疾病，尤其是重要臟器功能減退，手術風險較年輕患者高；（3）老年患者對麻醉的耐受性明顯下降，藥物代謝緩慢，容易產生藥物反應，所以手術方式的選擇必須簡單有效，盡量減少手術和麻醉時間；（4）骨質疏鬆多常見，這使內固定的鉚合力降低，容易引起內固定失效移位，術前選擇合適的手術和內固定方式很重要。選擇的手術方式應該允許患者早期功能鍛煉，以減輕護理壓力；（5）術後併發症較多，早期預防和干預至關重要，術後要求嚴密監視重要臟器代謝功能，及時糾正代謝紊亂，治療必須要及時有效。

二、不同手術方式優缺點分析

傳統的DHS雖然可以治療粗隆間骨折，往往需要大切口進行安裝，手術剝離廣泛，因此手術時間相對較長，組織創傷大，出血多，並且因為是偏心性固定，抗旋轉能力不足，對股骨頭的把持力小，容易產生內固定移位；老年患者骨質疏鬆易引起退釘、鋼板斷裂、頭釘切除、移位等併發症，因此這種術式術後不支持早期負重，護理要求高，老年患者應慎重選擇該手術[4-6]。

PFNA是在PFN的基礎上改進形成PFNA螺旋刀片，中心性固定符合生物力學要求。螺旋刀片能同時完成抗螺旋和加壓兩種作用。螺旋刀打入過程中可以更好的與周圍松質骨形成骨質填壓，使骨量丟失減少，其刀片與松質骨形成的界面能承受更強的力量，使股骨頭頸固定更堅強。螺旋刀片與主釘之間的鎖定設計可以限制刀片旋轉。手術採用閉合複位，可實現微創手術，對骨折端的血運干擾少，有利於骨折癒合，感染率低，且力學性質可靠，可早期行功能鍛煉及負重[7-11]。

InterTAN是新型髓內釘，其特點是獨特的雙釘設計不但提供良好的把持力，而且實現更強抗股骨頭旋轉作用，抗旋刀片能維持骨折位置，擰入拉力螺釘時會使拉力螺釘對骨折端實現線性加壓作用。主釘近端類似關節假體的設計使得釘體與髓腔更加匹配，穩定性提高，更加符合股骨近端的解剖和生物力學特點[12-13]。主釘末端的髮夾樣設計有利於分散髓內釘遠端的應力集中，減少主釘遠端應力性骨折，雙釘的聯合交鎖設計明顯減少「Z」效應的發生。InterTAN的微創技術能夠使術後患者失血量明顯減少，但由於個體評價的主觀性，三組間術後VAS疼痛評分沒有差異。

InterTAN和PFNA都屬於髓內中心性固定，可在骨折閉合複位的狀態下小切口進行手術，本研究發現，InterTAN和PFNA組較DHS組明顯減少術中出血量，縮短了手術及負重時間，這對基礎病相對較多的老年患者來說非常關鍵，減少了術中及術後併發症、縮短了康復時間、使圍手術期易於管理。研究發現三組患者的住院時間上並沒有明顯差別，但是InterTAN和PFNA組患者住院費用明顯高於DHS組患者。髖關節功能評價揭示，InterTAN和PFNA患者半年內髖關節功能恢復良好，而DHS組患者因為下床和負重時間均較長，關節功能評分較差，將會影響老年患者的生活自理能力和預期壽命。

人工股骨頭置換術近年來也在臨床上廣泛應用[1，14]，該術式不需考慮骨折的癒合時間及骨折併發症如股骨頭壞死、髖內翻等，允許患者即刻下床活動。但多數粗隆間骨折因為合併有大小粗隆骨折，在手術重建股骨矩和大粗隆過程中，骨性標誌的喪失使得關節置換手術操作困難，手術時間、出血量增加，粉碎的骨折影響了假體的穩定性。標準人工股骨頭假體常不適合股骨轉子間複雜骨折，因粗隆間骨折線長使得股骨柄相對較短，不能提供假體的足夠穩定性，而需要使用定製長柄人工股骨頭，而老年患者的病情瞬息萬變，會因為準備時間過長使得手術窗口關閉[14-15]。

三、本研究局限性及展望

本研究非多中心大樣本數據分析，分析結果可能存在偏差，但老年粗隆間骨折具有獨特臨床特點，臨床治療中應該根據患者的具體身體條件，骨折類型，經濟條件，功能要求，醫院硬體配置，醫師的臨床經驗和手術技巧等綜合決定治療方式。本研究發現利用PFNA和InterTAN治療該型骨折療效肯定，患者滿意度較高。

參考文獻（略）

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