心內醫生也要關注甲狀腺功能，記住這2個數字

甲狀腺功能異常通過多途徑對心臟有多方面的影響，且隨著甲狀腺功能的恢復有一定的可逆性。亞臨床甲狀腺功能障礙與心血管疾病（CVD）之間也存在著千絲萬縷的聯繫。什麼情況下需要對亞臨床甲狀腺功能障礙進行干預呢？近期發表於Eur Heart J的一篇文章對相關的臨床研究和多項指南進行了回顧和總結，並提出了相關的篩查和治療建議。

亞臨床甲狀腺功能障礙概述

亞臨床甲狀腺功能障礙包括亞臨床甲狀腺功能減退（SHypo）和亞臨床甲狀腺功能亢進（SHyper）。SHypo定義為促甲狀腺激素（TSH）高於正常範圍，遊離甲狀腺素（FT4）正常；SHyper定義為TSH較低，而FT4和遊離三碘甲腺原氨酸（FT3）在參考範圍內。對於SHypo，TSH範圍和上限仍存在爭議，大多數指南規定上限為4.4-5.0 mIU/L。

亞臨床甲狀腺功能障礙的臨床表現不典型，有時是非特異性的，包括疲勞、抑鬱、血脂異常、體重增加、便秘等，還可見心包積液和粘液性水腫。SHypo患者經常報告疲勞、痙攣、虛弱和肌痛等癥狀。SHyper的臨床表現與甲亢相似但通常不明顯，患者可有竇性心動過速、房顫、充血性心力衰竭以及外周血管舒張伴踝水腫。

亞臨床甲狀腺功能障礙與CVD風險

最早發現甲狀腺與心臟有聯繫，要追溯到1785年。英國的Parry CH醫生在其病例記錄中描述了幾個患者同時出現了突眼、甲狀腺腫大、心動過速及心臟擴大。1840年，Basedow K醫生將一些患者同時出現的3個臨床表現——甲狀腺腫、眼球突出和心動過速命名為「梅爾澤堡三聯征」。現在我們認識到，甲狀腺激素可直接作用於心肌，釋放到血管中的甲狀腺激素也會對外周循環產生影響；另外還可以通過神經內分泌系統作用於心血管系統。

有數據顯示，10%的老年人存在SHypo，通常沒有癥狀。一項前瞻性隊列研究發現，SHypo與冠心病死亡風險升高相關，TSH> 10mIU / L時危險比（HR）為1.58（95％CI 1.10-2.27）。此外，TSH較高或較低時，患者卒中和心力衰竭風險也升高。

有小型研究發現，SHypo影響頸動脈內膜中層厚度（CIMT）、舒張功能、外周血管阻力、內皮功能和血脂譜。SHyper與房顫（HR 1.68, 95% CI 1.16–2.43）和冠心病事件（HR 1.21, 95% CI 0.99–1.46）風險升高相關。

甲狀腺功能篩查建議

根據目前的證據和指南推薦，存在特定疾病時需檢測TSH。既往有甲狀腺疾病、下丘腦-垂體疾病和自身免疫性疾病的患者可以從TSH檢測中受益，因為他們的甲狀腺功能減退風險升高。血脂異常、低鈉血症、CK不明顯升高、貧血和使用對甲狀腺有影響藥物的患者可能從TSH檢測中受益，因為這些檢查結果與甲狀腺功能障礙風險升高相關，特別是甲狀腺功能減退。

根據USPSTF，目前沒有足夠的證據來衡量早期篩查的獲益和危害。美國家庭醫師學會（AAFP）和美國醫師協會（ACP）建議年齡超過50歲的女性定期檢查甲狀腺功能。美國甲狀腺協會（ATA）和美國臨床內分泌學家學會（AACE）提倡，存在甲狀腺功能減退風險者評估甲狀腺功能，超過60歲者檢測TSH。多數指南建議，冠心病和心衰患者需檢測甲狀腺功能。

基於證據的治療推薦，記住兩個數字

目前推薦的甲狀腺激素替代治療臨界值是基於觀察性數據和短期隨訪臨床試驗。ATA和AACE建議的SHypo治療臨界值為TSH ≥10 mIU/L。若TSH < 10 mIU/L應根據每位患者的風險狀況進行個體化治療。

心血管疾病或存在甲狀腺功能減退高風險的患者可能從早期治療中獲益，但存在意見衝突。有人主張使用碘塞羅寧（人工合成的三碘甲狀腺原氨酸），單獨使用或與左旋甲狀腺素聯合使用，可更好地控制甲狀腺功能。但這一做法目前仍缺乏長期研究證據。特別是在老年人中，過度治療比較常見，可導致嚴重不良事件，如心律失常和心衰加重。

2015 ETA內源性亞臨床甲亢診斷和治療指南建議對於TSH < 0.1 mlU/L的SHyper患者採取積極的治療，以減少心臟併發症。根據ATA和AACE建議，對於高危患者TSH < 0.1 mIU/L時SHyper治療可能是合理的，包括有心律失常者或有骨質疏鬆（風險）的絕經期女性。其他情況下，需仔細監測臨床和實驗室檢查（6個月）情況。

參考文獻：

[1] Carmen Floriani, Baris Gencer, Tinh-Hai Collet, Nicolas Rodondi. Subclinical thyroid dysfunction and cardiovascular diseases: 2016 update. Eur Heart J. 2018 ; 39: 503-507.

[2] B Biondi, L Bartalena, DS Cooper, et al. The 2015 European Thyroid Association Guidelines on Diagnosis and Treatment of Endogenous Subclinical Hyperthyroidism. Eur Thyroid J. 2015 ;4(3): 149-163.

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