門診遇見小兒急性胃腸炎該如何應對？
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急性胃腸炎(AGE)是兒童常見病。美國華盛頓特區國際兒童醫學中心相關專家小組制定了《門診兒科急性胃腸炎治療指南》，主要適用於AGE癥狀持續時間少於7 d、年齡為6個月以上的患兒。指南闡述了病情評估和管理的基本原則。
病情評估
病史
(1)腹瀉：發生頻率、糞便的量、糞便的外觀、有無血性物、有無里急後重；
(2)嘔吐：發生頻率、嘔吐物有無膽汁或血性物；
(3)腹痛：腹痛部位、持續時間、有無移動性腹痛、有無腹絞痛、腹痛為持續性還是間斷性、食慾狀況；
(4)伴隨癥狀：噁心、發熱、頭痛、肌痛；
(5)流行病學情況：旅行史、日托機構史、疾病接觸史、飲食情況；
(6)治療情況：用藥情況、非藥物治療措施、口服液體的耐受性、口服液體類型。
體格檢查
通過體格檢查確定脫水的程度及是否存在其他疾病。任何有嚴重腹痛及發熱的患兒，在體格檢查過程中應警惕是否存在急腹症，必要時邀請外科會診。
(1)生命體征：體質量、體溫、心率、呼吸頻率、血壓、外周血氧飽和度。
(2)一般情況：外貌、活動度、精神狀態。
(3)頭/眼/耳/鼻/咽喉：囟門平坦或凹陷、眼眶有無凹陷、哭時有無眼淚、黏膜有無乾燥。
(4)呼吸系統：呼吸急促或深大呼吸為酸中毒的表現。
(5)循環系統：檢查心排出量不足/血容量不足的體征；心動過速、低血壓、脈弱或細、毛細血管充盈時間延長、肢端涼可能預示嚴重的脫水及低血容量性休克。
(6)消化系統：檢查腹部有無膨脹；聽診腸鳴音活躍提示可能存在急性感染；腹部觸診有無臟器增大、臟器質地及柔軟度；臍周是否柔軟，肌緊張常是急腹症的徵象。
(7)泌尿系統：應檢查男童有無睾丸扭轉及腹股溝疝；如懷疑有卵巢疾病或性傳播疾病，則應進行更詳細的生殖系統檢查。
臨床脫水評估量表
現有資料支持使用經過驗證的臨床脫水評估量表(WHO脫水評估量表、Gorelick評估量表、臨床脫水評估量表)快速客觀評估患兒的脫水狀態，以促進患兒分層進入不同類別的治療，尤其是在無法獲知患兒疾病前的體質量時 (表1、表2)。
在評估脫水程度的同時進行仔細的體格檢查。WHO評估量表指出，嗜睡與疲勞或睏倦不是等同的評估，嗜睡是指兒童因精神狀態改變不易被喚醒。
管理原則
要做好門診AGE的管理，首先應了解患兒發病前的體質量，並評估脫水程度，確認液體丟失的總量(表3, 表4, 表5)。
輕度或中度脫水患兒的治療重點在於補足已經丟失的液體，防止液體的繼續丟失，減少不必要的藥物和輔助檢查，避免增加費用和潛在危險。
不推薦使用影響腸道蠕動或分泌的藥物、抗膽鹼能製劑、阿片類藥物及抗菌藥物。昂丹司瓊是一種安全有效的止吐葯，有利於口服補液。儘管疾病預防控制中心(CDC)不建議使用止吐藥物，但有研究表明昂丹司瓊是急診護理機構鼓勵口服補液而採取的安全有效的方法。使用止吐藥物可以減少液體和電解質的丟失，也存在不良反應。建議門診患兒僅在持續嘔吐影響口服補液時才使用昂丹司瓊。
飲食
母乳餵養的嬰兒繼續母乳餵養，無需限制餵養。目前指南推薦在疾病的前24 h內一旦完成補液應再次補充營養。早期的營養恢復應給予適齡的飲食，包括簡單的澱粉類食品、水果和蔬菜、瘦肉及酸奶。不提倡補充由香蕉、大米、蘋果醬及吐司組成的食譜，因為所含熱量低，缺乏蛋白質或脂肪。
診斷
實驗室檢查：
不推薦輕至中度脫水患兒使用；需要靜脈補液的患兒可行血清電解質檢查；以下患兒可考慮進行大便培養：癥狀持續7 d以上、年齡<3個月、血便、有感染病原接觸史、國外旅行史、免疫功能不全、有感染中毒癥狀的患兒。
影像學檢查：不推薦進行診斷性的影像學檢查，除非不能確診AGE。
治療
口服補液治療
口服液體目標：15 mL/(kg?h)或60 mL/(kg?4 h)(表6)。每腹瀉或嘔吐1次增加10 mL/kg。
口服補液方案：含糖量過高的液體會使水分滲透到腸腔引起血鈉升高加重腹瀉。低鈉血症會導致滲透壓降低，甚至出現抽搐。
適當的口服補液方案：WHO推薦的口服補液鹽；兒童電解質營養沖劑；運動飲料或低卡路里的運動飲料(每32盎司加1/2茶匙鹽)；咸米湯、咸酸奶、加鹽的湯。
昂丹司瓊
劑量：年齡>6個月：每次0.15 mg/kg，單次劑量最大為8 mg，口服或靜脈注射，用以輔助口服補液治療；超劑量使用存在加重腹瀉風險。
還可選擇按體質量範圍用藥：<8 kg：不推薦使用；8～15 kg：2 mg/次；15～30 kg：4 mg/次；>30 kg：8 mg/次。
禁忌證：QT間期延長綜合征；使用藥物所致的QT間期延長；孕婦。
輔助治療
益生菌
益生菌是一種微生物，給予足夠的劑量對AGE是有利的。
因為各種益生菌產品存在不同的差異，可能治療效果不一樣，所以在補充益生菌之前應充分告知患兒家長。
劑量：乳酸桿菌，10億菌落/d，使用5～7 d。布拉酵母菌，250～750 mg/d，使用5～7 d。
鋅劑
患兒能進食後，補充鋅劑可減輕疾病的嚴重程度，並縮短病程。使用鋅劑還能降低2～3個月腹瀉的發生率。但是，使用鋅劑可能會增加患兒發生噁心、嘔吐的風險。
劑量：10～20 mg/d，使用10～14 d。
綜上，AGE是一種自限性疾病。推薦門診AGE患兒採用口服補液治療。有效的脫水評估方法有助於客觀評價患兒的脫水程度，以便患兒得到精準的治療。昂丹司瓊是一種安全有效的止吐葯，在持續嘔吐的患兒中使用有利於口服補液治療。
摘自：范娟, 李茂軍, 吳青, 等. 門診兒科急性胃腸炎的管理——美國華盛頓特區國際兒童醫學中心《門診兒科急性胃腸炎治療指南》簡介 [J]. 中華實用兒科臨床雜誌,2017,32( 19 ): 1459-1462.
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