一本目錄和一段等待：腫瘤創新葯醫保報銷困局

在一次次諮詢省級和全國醫保報銷熱線之後，丁紅（化名）又攥著父親抗癌藥賬單，站在了縣醫保中心的門口。面對父親隨時可能出現的耐葯或癌細胞轉移，不能按原計劃將父親抗癌藥費用進行報銷，可能成為壓垮這個北方農村家庭的最後一根稻草。

2017年7月，丁紅在家務農的父親確診肺腺癌淋巴、胸膜轉移，輾轉至北京的三甲醫院確定了治療方案。用上抗癌藥物，父親的病情很快得到了控制，可欣喜之餘，丁紅也深深陷入了財務危機——每月逾7000元的抗癌藥物賬單完全超出了丁紅的支付能力，儘早完成醫保報銷，成了丁紅當下最急迫的目標。

然而，讓丁紅進退兩難的是，父親使用的抗癌藥並未出現在縣醫保中心的報銷目錄里。省級、國家級醫保部門繞了一圈後，難題又被退回縣醫保中心，使得報銷遲遲不能推進。而更讓她疑惑的是，其實早在2017年7月國家人社部公布的新版醫保目錄中，父親所服用的藥物，明明就在其中。

圖片來源：視覺中國

丁紅這樣困惑重重的患者家屬並非個例。2017年，健康點與中國抗癌協會康復會共同發起的「價值醫療變局——中國腫瘤患者服務升級」課題成果亦顯示，腫瘤診療的可支付性以及創新葯的可及性，成為腫瘤患者最大的心聲。

事實上，基於日趨上升的新發癌症病例量以及高企的治療費用，癌症治療確已成為因病致貧、因病返貧的重災區。據國家統計信息中心的數據，2015年腫瘤患者的住院醫療費用高達約1770億元。而「中國腫瘤患者服務升級」課題研究顯示，在經過醫保報銷之後，腫瘤患者接受診斷、治療的平均總自付金額仍高達14萬元，若是接受靶向治療，平均總花費約為22萬元；分別為家庭可支配收入的1.75倍、2.7倍。這顯示出，癌症患者的診療費用實際遠超出家庭支付能力。而只有基本醫療保險報銷，有望幫助這些深陷財務危機的患者家庭，遠離崩潰邊緣。

只是這縷「陽光」還很難實現「普照」，尤其對於腫瘤患者而言，受限於醫保的一些門檻，尚不能享受或是無法充分享受基本醫療保險帶來的保障。該課題研究還顯示，53%的受訪者認為，醫保目錄內藥物報銷比例過低。而即便如此，這些已經在享受保障的患者人群已經相對幸運，因為對那些治療藥物尙末進入國家醫保的腫瘤患者而言，希望更加渺茫——51%的受訪者表示，所使用的藥物沒有醫保。

當前，基本醫療保險是中國大多數患者在公立醫療機構就診的主要「買單方」，而由於諸多抗腫瘤創新葯無法進入基本醫療保險目錄，對於諸多腫瘤患者而言，基本醫療保險只能成為看得見卻摸不著的期盼。高比例自付甚至完全自費，給患者持續用藥樹起一道難以逾越的門檻。

「目前我國的情況是，醫療費用在快速增長，醫保的使用也在快速增長，如何有效地使用，我想這是下一步醫改的主要問題，這不單是醫保的問題，也是直接牽涉到人民健康的問題。」在「價值醫療變局——中國腫瘤患者服務升級」研討會期間，中國社會保障學會副會長、中山大學教授申曙光坦言。

只可惜，緩解龐大的腫瘤醫療費用並非易事。

由於擔心癌細胞轉移要改變用藥方案，丁紅髮現自己甚至變得有些「神經質」：父親一說「頭疼」就以為是肺癌腦轉移，一說「腰酸腿疼」就以為是肺癌骨轉移。耐藥性也像是埋在丁紅心頭的「定時炸彈」，因為父親一旦開始對現時的抗癌藥出現耐葯，就要轉用更新型的抗癌藥，不僅意味著藥費可能出現成倍增加，而新葯很可能又不在醫保報銷範圍內。

丁紅的焦慮正映射出藥物可及性的尷尬境遇，「等不及」，成為橫在腫瘤患者及家屬心頭的一個關鍵詞——病魔來勢洶洶，等不及國外腫瘤創新葯在我國上市，等不及已在我國上市的治療腫瘤創新葯納入醫保報銷範圍。

可喜的是，國家為此正在付諸努力。政府前後出台的《加快改革藥品醫療器械審評審批制度的意見》和《關於深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》已經釋放信號，創新藥物的准入機制將會更加便捷，可及性也將極大提升。而人力資源和社會保障部也在去年7月公布了通過談判而納入醫保目錄的36個專利葯，其中包括15個腫瘤治療葯，涉及肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等常見癌種。》

但是改變「丁紅們」的兩難困局，還需要有更多的改革。

2017年2月，時隔八年之後，人社部網站公布了新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》。眾望之後的「靴子」落地固然欣喜，然而對許多靠藥物「續命」的腫瘤患者而言，八年的等待，可能便是生與死的分叉口。如何加快醫保目錄調整速度，增加調整頻次，讓患者及家屬眼中的希望，再多一點，顯得尤為緊迫。

圖片來源：視覺中國

來自一線學者積極發聲，讓丁紅等患者及家屬看到了愈漸光明的未來。

中國藥科大學國際醫藥商學院院長馬愛霞在2017中國價值醫療高峰論壇上曾呼籲：「讓性價比更高的藥物進入醫保目錄，使得醫療機構在多個診療方案和多項藥物中選擇最優化的治療方案和合理的用藥，最終讓患者不僅能夠少花錢，還能獲得更好的療效。」

馬愛霞建議，對於一些臨床急需的、高價值的藥物，應該採取不定期的動態調整機制，也許能夠有效緩解腫瘤患者的支付困局。她說：「在創新藥物審評、審批的過程中可以借鑒國外先進方式實現上市和醫保准入快速聯動。在動態調整過程中，一定要考慮藥物經濟學評價依據問題，對於預算影響分析證據問題也要進行考慮。」

「藥物經濟學評估應該是綜合評價體系，是以患者能否受益為終極目標，應該把醫療機構因為使用了創新葯高價值葯而讓患者獲得更優化的治療方案，獲得更好的療效這一因素也考慮進去。」在馬愛霞看來，建立更加科學、臨床價值為導向的評估體制，讓患者真正受益，獲得更優化的治療方案及更好的療效，也是應對當前嚴峻的腫瘤診療形勢不可或缺的方向。

封面圖片來源：pexels

本文首發於財新健康點 caixin-life；

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