懷疑急性腦血管病時一定要先除外低血糖昏迷
案例：被誤診為腦血管病的低血糖患者
患者，男，72歲，因「言語不利伴意識不清6 h」於2014年1月8日來診。既往高血壓病史10年，平時血壓140/90 mmHg左右，規律服藥；糖尿病史10年，規律服用優降糖(格列本脲)，血糖控制不詳。患者6 h前出現言語不利、胡言亂語，隨後出現意識不清，呼之可睜眼，但不認識家人，四肢可見自主活動。
遂至當地醫院就診，查頭CT示：腦內多發腔隙性梗死灶。因此考慮腦梗死，給予對症治療後，患者神志出現一過性好轉，但很快出現意識障礙加重，昏迷，四肢刺激不動。遂轉至我院。
就診時查體：T 36.5℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 130/85 mmHg，神志淺昏迷，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，口角無歪斜，頸軟，兩肺未聞及乾濕啰音，心率68次/min，心律齊，腹軟，雙下肢無水腫，四肢刺激不動，雙側病理征陽性。
神經內科急診值班醫師給予患者複查頭部CT未發現新發梗死灶及出血灶，繼續按腦梗死處理，後常規檢查提示血糖1.0 mmol/L，立即給予患者靜推高糖並持續輸注葡萄糖後，患者神志很快恢復正常，言語不利消失，肢體肌力恢復，最終診斷：低血糖昏迷。
分析：懷疑急性腦血管病時一定要先除外低血糖昏迷
這個病例中患者後來均明確診斷為「低血糖昏迷」，給予迅速靜推高糖後患者很快恢復正常。回過頭來看，這兩例病例診斷並不難，甚至可以說很簡單，但這兩位患者都是輾轉兩家醫院，並且是在常規檢查中發現的，均未在第一時間作出正確診斷，雖然兩位患者均完全恢復，但仔細想想如果我們在接診時先為患者查個快速血糖，患者就不用反覆檢查頭部CT，家屬也不用帶患者轉院，也不用為此花費更多的醫療費用。
究其原因，並不是我們的醫生不負責任，而是我們往往先入為主，習慣性考慮「急性腦血管病、癲癇」，導致診斷錯誤，增加患者痛苦及花費。
所以我們在接診每一位患者時一定要詳細詢問病史及檢查患者，診斷思路盡量寬廣，要熟悉各種急症的鑒別診斷，對於昏迷患者，特別是急診醫生，當懷疑患者為急性腦血管病時一定要先檢查快速血糖除外低血糖昏迷，這個是很容易做到的。
關於低血糖昏迷
低血糖昏迷的定義及危害
低血糖昏迷是指靜脈血漿葡萄糖濃度＜2.8 mmol/L(50 mg/dL)，由低血糖導致的昏迷稱低血糖昏迷。低血糖昏迷是糖尿病治療過程中最常見的併發症。
隨著糖尿病患者日趨增多及人口老齡化，老年低血糖昏迷患者逐年增加，一部分患者因發現及就診不及時而延誤治療導致不可逆腦損害，甚至死亡，因而低血糖昏迷必須緊急處理。
低血糖昏迷的臨床表現可能和急性腦血管病相似
低血糖對機體的影響以神經系統為主，尤其是交感神經和腦部。交感神經受低血糖刺激後，兒茶酚胺分泌增多，後者可刺激胰升糖素的分泌和血糖水平的增高，又能作用於腎上腺能受體而引起心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓和血壓升高等交感神經興奮的癥狀。
葡萄糖是腦部尤其是大腦的主要能量來源，但腦細胞儲存葡萄糖的能力十分有限，僅能維持數分鐘腦部活動對能量的要求，較長時間的重度低血糖可嚴重損害腦組織，從而引起各種各樣的中樞神經系統異常表現，甚至和各種急性腦血管病臨床表現相似。
之前提到的患者是無低血糖症的先兆而突然進入意識障礙，甚至昏迷，這類患者因低血糖較少出現腎上腺素釋放，因而無交感神經興奮癥狀，故對於昏迷患者，特別是懷疑急性腦血管病時一定要先除外低血糖昏迷，接診時我們應立即測血糖，快速診斷及治療，以免延誤病情，造成不良後果。
低血糖昏迷的處理方法及注意事項
最快速有效的處理是靜脈注射50%葡萄糖液40～100 mL，可能需要重複，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒後，常需繼續靜滴10%葡萄糖注射液將其血糖維持在較高的水平，並密切觀察數小時或1 d，否則患者可能再度陷入緊急狀態。
綜上所述，低血糖昏迷診斷治療並不難，關鍵是我們要想到，特別是懷疑急性腦血管病時一定要先檢查快速血糖除外低血糖昏迷。
作者：首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科 李建國 郭偉
排版：劉清華
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