咳嗽怎麼咳成哮喘了？
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咳嗽怎麼咳成哮喘了？
陳小姐苦惱地來到呼吸科門診，向醫生抱怨最近2個月以來，一直感覺喉嚨發癢，咳嗽，尤其在聞到女同事的香水，男同事的煙味時，一陣咳嗽出其不意襲來，讓她非常尷尬。不僅白天如此，晚上也飽受咳嗽的折磨。輾轉幾家醫院數個科室就診，內科、五官科、中醫科都去諮詢過，做了血常規和胸片等常規檢查，結果都是正常的，吃過多種止咳藥，癥狀並沒有改善，這一切令她十分費解：究竟哪裡出了問題？醫生詳細詢問病史，注意到陳小姐對多種食物過敏，平時皮膚容易起風團，建議她進行肺功能檢查，排除一下咳嗽變異性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）。「我不喘啊！」陳小姐脫口而出。那麼，陳小姐究竟是否可能患有哮喘呢？這個檢查是否有必要呢？
哮喘患者有不同的臨床表現，並非都像影視作品中戲劇化的呼吸困難，也不是都有高調的喘鳴音。現實生活中，有的患者主訴胸悶，有的患者像陳小姐一樣，只是咳嗽，殊不知，這些都有可能是哮喘的不典型表現。
以咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息、氣急等典型哮喘的癥狀和體征的哮喘，被稱為咳嗽變異性哮喘。主要臨床表現為長期頑固性乾咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染後誘發，也有少數患者找不出任何誘因。咳嗽癥狀多在夜間或凌晨加劇，有的患者發作有一定季節性。採用止咳化痰葯和抗生素治療這種咳嗽幾乎都是無效的。在成人中，CVA發病年齡較典型哮喘為高，如果慢性咳嗽患者本身有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹或者有家族性的過敏史，需考慮患此種疾病的可能性。
CVA患者癥狀不典型，有文獻表明，僅憑臨床癥狀做出的診斷敏感性和特異性都很低，因此必須具備可變性氣流受限的客觀檢查依據，並且除外其他疾病引起的咳嗽，才能明確該診斷。而證實患者有氣流受限必須進行肺功能檢查。肺功能檢查沒有痛苦，患者只需要在技師的指導下，進行呼氣和吸氣動作即可。根據肺功能的指標，醫生會選擇進行舒張試驗或者激發試驗來證實氣道的反應性，必要可行呼氣峰流速（PEF）監測，PEF平均變異率亦可作為診斷標準之一。近年來，呼出氣一氧化氮（FeNO）作為反映呼吸道炎症的生物標誌物受到廣泛關注，FeNO具有無創、快速、可重複性強的優點，聯合其他肺功能測試參數，有助於提高CVA的診斷。除此之外，誘導痰嗜酸性粒細胞增高也是CVA的特徵改變。
經過一番講解，陳小姐理解了做肺功能檢查的意義，非常配合醫生和技師完成了檢查。報告提示陳小姐基線肺功能正常，應用乙醯甲膽鹼行激發試驗後肺功能指標的下降程度大於正常範圍，說明氣道反應性較正常人高，結合病史、癥狀和其他輔助檢查，符合CVA的診斷。歷經周折，激發試驗終於幫助陳小姐找到咳嗽的元兇了，接下來可以治療了嗎？用什麼葯呢？
且慢治療！根據我國2015年修訂的咳嗽指南，慢性咳嗽常見病因還有上氣道咳嗽綜合征，嗜酸性粒細胞性支氣管炎，胃食管反流和變應性咳嗽、慢支、支擴等其他疾病。因此，明確診斷，啟動治療之前，應通過詳細問診、體檢和相關輔助檢查手段，謹慎排除其他有類似癥狀的疾病。
從治療角度看，CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國美國胸科醫師學會指南認為，絕大多數CVA患者對吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質激素（ICS）治療有效。我國的咳嗽指南也推薦大多數CVA患者吸入小劑量ICS聯合支氣管舒張劑的復方製劑。同典型哮喘類似，如果患者癥狀嚴重，或者對吸入激素治療反應不佳，短期加用口服小劑量糖皮質激素（10-20mg/天，3-5天）對CVA的患者也同樣有效，總體來說，CVA的治療時間應不少於8周。白三烯受體拮抗劑能夠減輕患者咳嗽癥狀，改善生活質量並減輕氣道炎症，少數對ICS治療無反應的CVA患者可能從白三烯受體拮抗劑治療中獲益。研究提示如果不經干預有30%～54%的CVA患者可發展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質激素治療可以有效降低CVA進展為典型哮喘的風險，因此以吸入激素為主的早期規範化治療對改善CVA患者的預後有重要意義。
CVA的發病原因錯綜複雜的，除了患者本身的遺傳素質、免疫狀態、精神心理狀態、內分泌和健康狀態等主觀因素外，變應原、病毒感染、職業因素、氣候、藥物、運動和飲食等環境因素也是導致哮喘發生髮展的重要原因。
建議患者:
1.遵醫囑服藥，不要自行改變應用藥物的劑量和療程，否則容易造成病情的反覆。
2. 在氣候寒冷或季節交替的時候，做好保暖措施，盡量避免感冒或上呼吸道感染誘發癥狀加重。
3. 避免接觸變應原或刺激性氣體粉塵。常為某些植物花粉、動物皮屑、蟎、真菌孢子、屋塵、食物中的魚、蝦或接觸油漆染料等，必要時佩戴口罩以達到隔離的目的。
4. 適當運動。有些患者運動後咳嗽會加重，這種情況下應盡量避免劇烈的運動。同時一定要備好急救藥物（例如:沙丁胺醇氣霧劑），應對突發事件。
5. 保持情緒穩定。激動或焦慮的情緒也會引起癥狀加重，一定要學會保持平靜的心態，盡量減少激動和憤怒。
6.日常飲食應避免辛辣、刺激的食物引發咳嗽。
（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院戴然然 萬歡英）
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