CSCO、NCCN指南吐血整理：不同分期非小細胞肺癌治療策略，不能更全！

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作者丨因果

來源丨醫學界腫瘤頻道

世界上從來不缺編寫指南的大神，但是缺少整理指南重點的模範學霸。比如你一定不記得內外婦兒等厚厚磚頭的主編是誰，但會記得那個劃重點的帥氣老師。

非小細胞肺癌因其本身的重要性和複雜性，國內國外的指南也是出了一版又一版，但是等你啃完時，一塊知識的大餅已經透心涼。然而一遍過下來，重點還是沒記住多少……

事實上，大行不顧細謹，大禮不辭小讓，會分主次才是關鍵。所以今天這篇文章厲害了，界哥嘔心瀝血，總結CSCO原發性肺癌診療指南（2017.V1）、NCCN非小細胞肺癌指南(2018.V2)中關於各期NSCLC的治療推薦，砍掉冗繁的枝葉，只留軀幹重點。廢話不多說，張嘴，吃乾貨！

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IA、IB期原發性NSCLC的治療

1. I期原發性NSCLC的TNM分期

2. IA、IB期原發性NSCLC的治療

可手術患者：

• 解剖性肺葉切除 + 肺門縱隔淋巴結清掃術，

• 或微創技術下的解剖性肺葉切除 + 肺門縱隔淋巴結清掃術。

不適宜手術或拒絕手術：

• 可選擇立體定向放射治療（SBRT/SABR）。

3. 術後輔助化療

完全切除患者

• IA期NSCLC不建議輔助化療

• IB期NSCLC（包括有高危因素的肺癌），由於缺乏高級別證據的支持，一般不推薦輔助化療。

不完全切除患者

• 二次手術 ± 化療或術後三維適形放療 ± 化療

4. 切緣結果

完全性切除

• 切緣陰性，包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織；

• 淋巴結至少6組，其中肺內3組；縱隔3組（必須包括7區）

• 切除的最高淋巴結鏡下陰性；

• 淋巴結無結外侵犯。

不完全性切除

• 切緣腫瘤殘留；

• 胸腔積液或心包積液癌細胞陽性；

• 淋巴結結外侵犯；

• 淋巴結陽性但不能切除。

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IIA、IIB期原發性NSCLC的治療

1. II期原發性NSCLC的TNM分期

2. IIA、IIB期原發性NSCLC的治療

可手術患者：

• 解剖性肺葉切除（肺葉/全肺）+ 肺門縱隔淋巴結清掃術，

• 或微創技術下的解剖性肺切除+肺門縱隔淋巴結清掃術。

不適宜手術或拒絕手術：

• 放射治療；

• 或放療後含鉑雙藥方案化療（2A類證據；如無淋巴結轉移-2B類證據）；

• 或同期化放療（三維適形放療/適形調強放療+化療）[EP方案或PP方案（非鱗癌）]。

• IIA期患者：由於缺乏高級別證據的支持，完全性切除後，一般不推薦輔助化療。

• IIB期患者：建議術後輔助化療。

不完全切除患者

• 行二次手術+含鉑雙藥方案化療，

• 術後放療+含鉑雙藥方案化療。

4. 輔助化療方案（含鉑雙葯化療）

• NP/C：長春瑞濱+順鉑/卡鉑

• TP/C：紫杉醇+順鉑/卡鉑

• DP/C：多西他賽+順鉑/卡鉑

• AP/C：培美曲塞（非鱗癌）+順鉑/卡鉑

• GP/C：吉西他濱+順鉑/卡鉑

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可手術IIIA期原發性NSCLC的治療

1. III期肺癌的TNM分期

2. 可手術的IIIA期原發性NSCLC

• T3-4N1、或T4N0非肺上溝瘤（侵犯胸壁、主支氣管或縱隔）；

• 同一肺葉內T3或不同肺葉內T4；

• 臨床N2單站縱隔淋巴結非巨塊型轉移、預期可完全切除；

• 臨床N2多站縱隔淋巴結轉移、預期可能完全切除；

• T3-4N1肺上溝瘤（新輔助治療+手術治療）。

3. 術前新輔助治療

（1）治療模式

• 誘導化療後手術 VS 放療

• 誘導放化療後手術 VS 根治性放化療

• 新輔助化療後手術 VS 新輔助序貫放化療後手術

• 新輔助化療＋序貫同步放化療後根治性手術 VS 新輔助化療後續貫根治性放化療

（2）推薦

目前CSCO指南推薦對T3-4N1肺上溝瘤基本策略首選新輔助治療+手術治療。其餘類型可手術NSCLC患者則直接手術 + 術後輔助化療 + 放療或直接進行根治性同步放化療。

基於現有研究證據（EORTC08941研究INT0139研究、SAKK研究、ESPATUE研究等）對於IIIA期NSCLC：

根治性同步放化療作為主要治療模式的地位仍未動搖，

對於可手術患者新輔助治療聯合手術可作為治療選擇之一，但新輔助治療模式（單純化療、序貫化放療、同步放化療、化療後同步放化療）仍待進一步研究。

4. 術後輔助治療

化療

• 既往接受過新輔助化療患者：輔助化療方案同新輔助化療方案

• 未進行新輔助化療患者：採用含鉑雙葯化療方案輔助化療

放療

• 術後病理N分期為N0-1：不需進行術後放療

• 病理分期為N2：是否需進行術後放療尚存爭議

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不可手術IIIA、IIIB期原發性肺癌的治療

1. 哪些屬於不可手術的III期NSCLC？

• 同側縱隔淋巴結多枚轉移成巨大腫塊或多站轉移（IIIA：T1-3N2或IIIB：T4N2）。

• 對側肺門、縱隔淋巴結，或同、對側斜角肌或鎖骨上淋巴結轉移（IIIB：T1-4N3）。

• 病灶侵犯心臟、主動脈和食管（IIIB：T4N0-1）。

2. III期不可手術的肺癌基於PS評分判斷

（1）PS=0~1（根治性放化療）

① 放療

• 三維適形調強/圖像引導適形調強放療；

• 選擇性淋巴結區域（累及野）放療（1類證據）

② 化療

• 順鉑 +（依託泊苷）足葉乙苷/紫杉醇/多西他賽/順鉑

• 或卡鉑 + 培美曲塞（非鱗癌，1類證據）

（2）PS=2

單純放療或單純化療【放療：三維適形放療；化療：順鉑+紫杉醇/長春瑞濱（1類證據）】，或選擇序貫化療+放療。

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IV期NSCLC的治療策略

以下內容整理自NCCN非小細胞肺癌 (2018.V2)。其餘均整理自CSCO原發性肺癌診療指南（2017.V1）。

IV期肺癌的TNM分期

2. Ⅳ期驅動基因陽性NSCLC治療

1. EGFR（+）

（1）EGFR-TKI

第一代EGFR-TKI：

吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）、埃克替尼（凱美納）

第二代EGFR-TKI：

阿法替尼、第三代EGFR-TKI、奧西替尼（泰瑞沙，9291）、Olmutinib、艾維替尼（中國研發）

（2）治療策略

一線治療（PS=0-3）

基本策略：EGFR-TKI治療（吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧西替尼）

可選策略：厄洛替尼、吉非替尼+化療（交替或同步）（PS=0~1），或含鉑雙葯化療或含鉑雙葯化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）（PS=0~1）

二線治療（PS=0-2分）

局部進展：推薦繼續EGFR-TKI治療+局部治療

緩慢進展：推薦繼續原EGFR-TKI治療

快速進展：檢測T790M突變狀態，T790M陽性者，推薦奧希替尼或含鉑雙葯化療,T790M陰性者推薦含鉑雙葯化療

三線治療（PS=0-2分）

基本策略：推薦單葯化療

可選策略：推薦單葯化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）；活檢評估耐葯基因（根據不同進展模式參照二線治療模式或個體化處理或考慮入組臨床研究）

（3）臨床進展模式

局部進展型：疾病控制≥3個月、顱外孤立進展或顱內進展、癥狀評分≤1。

緩慢進展型：疾病控制≥6個月、與以前相比，腫瘤負荷輕微增加、癥狀評分≤1。

快速進展型：疾病控制≥3個月、與以前相比，腫瘤負荷快速增加、癥狀評分2。

臨床癥狀評分：基於5項與肺癌相關的臨床表現（咳嗽、咳血、胸痛、發熱和呼吸困難）；1項轉移灶相關的臨床表現（如骨轉移疼痛）組成；無癥狀為0分，穩定為1分，任一癥狀惡化或新發均為2分部進展。

2. ALK（+）

（1）ALK靶向葯總結

第一代ALK靶向葯：克唑替尼

第二代ALK靶向葯：色瑞替尼（Ceritinib）、艾樂替尼（Ceritinib）、Brigatinib、Enartinib

第三代ALK靶向葯：Vorlatinib

一線治療

基本策略：克唑替尼（1類證據）或含鉑雙葯化療

可選策略：含鉑雙葯化療或含鉑雙葯化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）。確診ALK前由於各種原因接受了化療的患者，在確診ALK（+）後可中斷化療或在化療完成後接受克唑替尼治療。

二線及二線後治療（PS=0-2分）

局部進展+緩慢進展：繼續克唑替尼治療±局部治療。

快速進展：含鉑雙葯化療或含鉑雙葯化療+貝伐珠單抗（非鱗癌）或進入其他ALK抑製劑臨床研究。

再次活檢評估耐葯機制：根據上述臨床進展模式選擇治療。

3. 其他基因突變

① BRAFV600E突變

• 一線治療：達拉菲尼/曲美替尼

• 二線治療：達拉菲尼/曲美替尼

② ROS1重排

• 一線治療：色瑞替尼/克唑替尼

• 二線治療：免疫檢點抑製劑

3. 無驅動基因突變的Ⅳ期NSCLC治療

一線治療

PS=0-1

① 基本策略：含鉑雙藥方案

• 順鉑為基礎的雙葯：順鉑+吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲塞（註：肺鱗癌除外培美曲塞）

• 卡鉑為基礎的雙葯：卡鉑+吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲塞（註：肺鱗癌除外培美曲塞）

• 肺鱗癌患者中不適合鉑類的選擇非鉑雙藥方案：吉西他濱+多西他賽/吉西他濱+長春瑞濱

② 可選策略

肺腺癌可選：

• 含培美曲塞方案推薦4~6周期兩葯化療後無進展患者予培美曲塞單葯維持治療

• 卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗三葯化療方案，貝伐珠單抗應用至疾病進展

• 含鉑雙葯化療+貝伐珠單抗

肺鱗癌不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療；鼓勵參加臨床試驗。

PS=2分

①基本策略：單葯化療方案

• 肺腺癌：吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲塞

• 肺鱗癌：吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱

②可選策略：

• 肺腺癌：培美曲塞+卡鉑/每周方案紫杉醇+卡鉑

• 肺鱗癌：不適合細胞毒藥物化療的可選擇最佳支持治療

二線治療

PS=0-2

肺腺癌 單葯化療：

• 多西他賽/培美曲塞（如一線未給同一藥物）；

• 鼓勵患者參加臨床研究。

肺鱗癌 單葯化療：

• 多西他賽/吉西他濱/長春瑞濱；

• 阿法替尼（不適合細胞毒藥物化療的）。

PS=3

最佳支持治療；鼓勵患者參加臨床研究。

參考文獻

[1]2017版中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肺癌診療指南2017.V1

[2] NCCN clinical practice guidelines in Oncology: Non Small Cell Lung Cancer (2018.V2)

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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