查體發現頸動脈斑塊，需不需要吃藥？

最新 03-06

老王今年60多歲，每天一包煙，抽了30多年，偶爾喝一點酒，雖然有點胖，但是自我感覺身體一直不錯。最近做了一次體檢，報告出來，發現血脂高，頸動脈有斑塊。老王一下子慌了：這可怎麼辦？是不是要得腦梗了？是不是該開始吃藥了？吃什麼葯？阿司匹林？三七粉？聽說他汀這種葯特別好能治斑塊，能不能吃他汀？

為什麼老王這麼緊張？因為腦血管病發病率越來越高，已躍升至我國疾病死因的首位。腦血管病分為出血性和缺血性，其中缺血性腦血管病（腦梗死、短暫性腦缺血發作）占腦血管病70-80%，也就是說大多數腦血管病是腦梗死，少數為腦出血。得了腦血管病以後，病人常常遺留會有肢體癱瘓、言語障礙、吞咽障礙、認知障礙等後遺症，導致病人殘疾，給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。

儘管近年來腦血管病的診療技術已有很大進展，並較大程度地改善了患者的預後，但是由於絕大部分腦梗死患者的病理生理過程無法逆轉，因此，減少腦血管病經濟負擔的最佳途徑還是預防，特別應強調一級預防，也就是針對那些有腦血管病的危險因素但未發生過腦梗的人群，積極地進行早期干預預防，減少腦卒中的發生。

老王未曾得過腦梗，但體檢發現高血脂、頸動脈斑塊，存在腦血管病危險因素，確實應該開始進行預防了。但是，一級預防（沒得過腦梗，預防腦梗）一定需要吃藥嗎？

首先我們先了解一下腦血管病的危險因素。腦血管病危險因素分兩大類：一類包括基因、年齡、種族等，這類危險因素是我們無法逆轉或者控制的，是不可干預的。另一類是我們可以控制和干預的，包括高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血症、心房顫動和其他心臟病、無癥狀頸動脈狹窄、吸煙、飲酒、飲食和營養、肥胖、缺乏鍛煉、口服避孕藥等。

預防腦梗主要針對這些可控的危險因素進行干預。這些危險因素當中有很大一類需要進行生活方式調整，而不是吃藥。藥物的應用有嚴格的適應症，有些藥物需要長期服用，間斷應用達不到預防疾病發生的效果，但可能存在一定的副作用的風險，所以需要專業醫師的嚴格評估後決定是否需要用藥。

但是對於病人來說，改變生活方式可能比吃藥更困難。對於老王來說，戒煙就比吃藥困難得多。這個需要醫務工作者長期宣傳、科普來逐漸改變病人的觀念。

對於老王來說，首先需要戒煙。

其次，控制體重。老王一米七的個頭，體重85kg，IBM指數29.4kg/m2，屬於超重。建議控制飲食，增加活動鍛煉，逐漸將體重減至73kg左右。

第三，增加活動鍛煉。每周3~5次，每次至少進行30分鐘中等強度以上的運動。如果沒有整段的時間，也可以以10分鐘為單位進行鍛煉，這樣每天3個10分鐘，也能達到最基本的鍛煉目的。

第四，控制血脂。血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行生活方式改變，並定期複查血脂。改變生活方式無效者才建議採用藥物治療，藥物選擇應根據患者的血脂水平及血脂異常分型決定。老王60歲，吸煙，但是無高血壓，低密度脂蛋白膽固醇3.7mmol/L。定義為低危，可暫不應用藥物治療，生活方式調整半年後複查血脂再次評估。

第五，老王的頸動脈斑塊未造成頸動脈狹窄，也未曾引起缺血性卒中事件，可暫不需用藥。參見我們公眾號陳麗副主任醫師的文章《頸動脈粥樣硬化斑塊：事情總比你想的複雜》。

第六，可不可以有事沒事就吃點阿司匹林呢？阿司匹林雖然是一種價廉效佳的預防卒中的藥物，但使用阿司匹林也存在一定的風險，其中出血（消化道或者腦出血）有時會帶來嚴重的後果。因此我們不推薦腦血管病低危人群常規應用阿司匹林進行腦梗的一級預防。但在腦卒中風險足夠高的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防。Framingham腦卒中風險評估是國際常用的卒中風險量表，可以對患者進行10年心腦血管事件風險評估，當風險大於6％就可以考慮應用阿司匹林進行一級預防，當風險大於10%提示患者有腦梗死高風險，建議啟用阿司匹林預防腦梗死發生。