與患者溝通的藝術-金字塔原理與電梯法則
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醫療糾紛已成為當前醫院管理的難點，時常困擾著醫務人員，有時甚至嚴重干擾醫院的正常工作。非醫療過失糾紛是指不良的醫療結果並非醫務人員的過失造成，由於某種原因醫患雙方對不良醫療結果及其發生原因產生分歧而發生的糾紛。因此身為一個醫生,懂得清晰簡潔、有邏輯的表達自己的思想尤其重要，尤其是與患者及其家屬溝通時。
一、醫患溝通中存在的問題
據北京大學醫學部對三家綜合醫院醫療投訴分析表明：80％醫療糾紛與醫患溝通不到位有關，只有不到20％的案例與醫療技術有關。美國聯邦政府對美國大部分醫院的一項醫療服務評估報告的結果也顯示：一些住院患者對其所在醫院的醫療後續服務感到不滿意，直接抱怨醫療護理水平低下，許多患者表示他們未得到醫生和護士的尊重及禮遇。在接受評估調查的患者中，超過25%的患者表示，醫生和護士並沒有與他們保持良好的溝通而造成醫療措施失誤。
（一）忽視醫患之間的溝通
臨床醫師往往忙於醫療工作，忽視患者的心理需求和感情需求，不能耐心地接待患者和家屬，不和患者協商檢查治療方案，並告之治療的目的、意義和可能的醫療風險等。
患者被動接受治療，一旦發生風險、併發症，即使是目前醫學所不可避免的合理併發症，患方也常常不能理解而與院方無休止地爭論，甚至拒付醫藥費。
（二）隨便評價他人的診療行為
在醫療過程中，由於每個單位的條件、設備和醫師的技術水平等因素，對同一疾病的認識能力不同，會有不同的治療方案，甚至出現某種疾病在發病初期、癥狀不典型時的容易誤診。然而，當患者再就診時，有的醫師卻不加思索地隨便評價、指責前面的醫師、醫院。
還有的上級醫師當著患者的面批評下級醫師，點評治療方案，評價治療效果，這些常引起患者誤解。特別是如果患者留有後遺症、併發症，常導致患方找上門來，追究首診醫院、首診醫師的醫療責任。
（三）交代患者愈後不夠客觀
由於治療的對象是不同的個體，同樣的治療、同樣的藥物，反應不同，效果不同，併發症、過敏反應、醫療意外是隨時可能發生的，有些是當前醫學無能為力的。面對醫療中的未知數，醫師交代病情一定要客觀中肯，交代預後不可話說太滿。如只將有效的結果告訴患者和家屬，無效的可能及併發症沒有告知患者和家屬，甚至誇大療效，增加患者和家屬對治療的期望值，而對發生併發症沒有思想準備，由此引起糾紛。
因此，在對患者實施治療的整個過程中，除技術水平外，醫師與患者的語言溝通有著重要的作用。恰當的溝通，對患者有正面效應，而不適當的溝通或不溝通，常會導致醫療糾紛。因此，我們醫務人員應掌握溝通的技巧與能力，提高服務藝術，尊重患者，關心患者，做好與患者的溝通工作。
二、醫患溝通中的技巧
（一）第一印象
溝通中的一個主要的部分就是第一印象，人們看你到第一眼後對你的設想。他們對你的判斷會影響你和他們溝通的效果。
即使在遠古年代，外界已經對我們的祖先提出了要求：迅速判斷面對的是朋友還是敵人。古人能否生存下來，取決於他們對第一印象的準確判斷能力。媒體策劃專家有一句名言：要給人好印象，你只需要7秒鐘。通過大量的分析，研究者們得以成功描繪出影響第一印象形成的因素：第一印象的形成有一半以上內容與外表有關。不僅是一張漂亮的臉蛋就夠了，還包括體態、氣質、神情和衣著的細微差異。第一印象有大約40%的內容與聲音有關。音調、語氣、語速、節奏都將影響第一印象的形成。第一印象中只有少於10%的內容與言語舉止有關。
1. 患者怎樣看你
你溝通患者的方式依賴於你在患者眼中是什麼角色。這是你在接近現場患者的時候需要做的一個決定。你可能會被認為是一個「權威的形象」（那個控制局面並做決定的人）或者你會被看做一位在那裡完成工作的專家。
而且，患者很可能會把你看做父母（教你去怎樣做的人）、朋友（安慰者）、老師（信息的來源）甚至是配偶（一種更加親密的同伴，能夠使患者信任你而去做某件事情）。在一個受傷或疾病的現場，當環境變化的時候，你不得不隨時改變你的角色。你甚至需要成為患者的朋友、老師以至於家人，對於干擾治療的旁觀者，你又要成為權威的角色。
關鍵是要靈活。你需要根據自己應該扮演的角色而不斷的改變自己的體位、姿勢、語調和用詞。不要害怕改變。當你扮演的角色在現實的場景中不起效的時候，你應快速的重新評價並試試其他的辦法。
2. 態度
你要知道你在進行的是肢體語言交流，你需要表現出你的「存在」。這是一種能夠反映出自己的自信、冷靜、富於組織性以及給人以信心的能力。同樣也要注意你把自己擺放的位置。
安全永遠都是首先要考慮到的，當你和患者溝通的時候，你應該考慮好你該怎樣站著，以及站在哪裡。如果你需要表現出控制與權威的態勢，那就採取站立的姿勢，這樣你會位於患者上方。如果你需要體現出平等的態度，以患者的水平為標準，蹲下或坐下來。如果你想讓你的這種接近更加委婉、柔和一點，那你就輕輕的站在一側。如果你需要患者嚴格的服從你，那你就直視患者。
3. 自信
「你就是專家」。這就是你講話的原因，是你讓患者家屬信服你的理由，也是你掌控談話局面的重要環節。你沒有理由自覺地去講一個知道很少、不足或根本不知道的談話主題，除非你被問到。在這種情況下，要拒絕多講，承認那不是你的專長。
「自豪地說」。 信心百倍會讓你的態度及講話大為不同。想想這兩種不同說法之間的差距：一種是「我很明確地告訴你，患者病情如何如何」；或者「我們的檢查結果，完全支持我們的判斷」；「這個領域中我們是最好的。」另一種相反的說法是「我們也不十分清楚」或者「檢查結果有些像。」
（二）反應式傾聽
1. 要點
反應式傾聽指的是重述剛剛所聽到的話，這是一種很重要的溝通技巧。我們的反應可以讓對方知道我們一直在聽他說話，而且也聽懂了他所說的話。但是反應式傾聽不是像鸚鵡一樣，對方說什麼你就說什麼，而是應該用自己的話，簡要的述說對方的重點。比如說「你說你們全家都對你父親的診斷有疑問？我想你們家裡沒有學醫的吧」。
反應式傾聽的好處主要是讓對方覺得自己很重要，能夠掌握對方的重點，讓對話不至於中斷；其次，還可以順勢轉移話題，甚至進行偷換概念。
2. 注意事項
（1）集中注意力 外在和內在的干擾，是妨礙傾聽的主要因素。因此要改進聆聽技巧的首要方法就是集中注意力，儘可能的消除干擾。必須把注意力完全放在對方的身上，才能掌握對方的肢體語言，明白對方說了什麼、沒說什麼，以及對方的話所代表的感覺與意義。
（2）保持目光交流 要參與到談話者之中去。當你看著物品而不是看著人時，人們就會變得不關心你的講話或者完全反感。在你往上看時，你看起來就像乞求上帝給點兒提示的卡片；在你往下看時，你看起來彷彿想從鞋子中找到幫助。不斷變化的目光看起來躲躲閃閃，不是光明正大。偶爾的目光轉移反應出恐懼和不確定性。強有力的目光交流顯示自信和控制。
（3）注意對方的信號 正像你所說的話和所做的事情都是傳遞給對方的信號，他們也無時不在向你傳遞信號。如果你發現失去了他們，那隻會使情況變得更糟糕，要保持平靜。如果你離題太遠，就趕緊折回來。如果你還在前半部分，就要更努力地集中面部表情和姿勢，更努力地傳遞顯示相關的思想，不要加快講話速度。設法做得更精細和隱蔽些，更多地展示自己的思想。
(4) 做最壞的準備 準備好衝突。當有人向你開火時，不要立刻反擊。暫時停下來，直視你的對手，仔細考慮你的回答，給予積極的正面回答，而不是具有攻擊性的拒絕性回答。幾乎所有詰問或譴責都能轉而對你有利。
（三）重視非言語溝通
1. 體態語言
在人們的交往和信息傳遞中，有兩種語言，一種是口頭語言，即我們所說的話語；另一種就是體態語言。所謂體態語言，是指人在交際過程中，用來傳遞信息、表達感情、表示態度的非言語的特定身體態勢。例如我們常說的「搖頭不算，點頭算」，就是用搖頭或點頭來表達同意或不同意的信息。不同的體態語，可以表現出人們不同的心理特點、不同的精神狀態、不同的思想情緒。口頭語言是通過耳來接受的，而體態語言則是通過眼來接受的，也稱為可視語言。
狹義上講的體態語言，它僅僅涉及人體本身的形體外貌和態勢動作，包括：①眼神與表情：主要指人的面部表情，如面部肌肉的收展和運動，以及面部各器官包括身、鼻、口，特別是眼睛的動作神情所顯示的情緒色彩（如喜、怒、哀、樂、驚、恐、悲等）和思想表現（如沉思、注意、想像、拒斥，冷淡、熱情（慾望等等）②形貌與服飾：主要指人的形體、外貌顯示的不同的個性和氣質。③身姿與動作：主要指人的總體態勢和面向以及個人的全身運動或局部運動的方式所產生的具體意義與象徵意義。
廣義上的體態語言還包括：①環境與色彩：主要指人或物所處的特定時間、空間與處所以及環境中的各種顏色，以顯示不同時代、地域、季節等背景和寓意效果。②間距與音響：主要指人與人、人與物、物與物之間的距離和除語言文字外能構成聽覺刺激的各種音響，用以表示主次關係、親疏程度以及加強現場的真實感與渲染烘托氣氛。在人們的交往中，口頭語言和體態語言是不可分割、同時存在的。體態語言的形成不是與生俱來，是受生活環境，語言習慣、個性修養、情感表達等多種因素的影響，有著濃厚的個人特質，清晰地反映著個人的內在修養。
非言語溝通主要包括靜態非言語溝通與動態非言語溝通。
2. 靜態非言語溝通
包括容貌修飾、衣著打扮、風度儀錶等。故在醫患溝通時應注意自己的儀錶。外表上，你應該儘可能表現出整潔與專業。即使你在處理前一個患者的時候弄髒了衣服，你一定要儘快去除身體異味、口氣和髒兮兮的指甲。不要用香水。它的味道可以加重患者的噁心。如果你著制服，確保要保持整潔，並且在每次見患者前進行著裝整理。如果你有長頭髮，一定要讓它們在你能控制的範圍內（裹成一團要比馬尾巴樣的好）。
3. 動態非言語溝通
又稱「體態語言」，主要包括：
（1）動覺系統 如手勢、體態、面部表情。手勢、體態的動作方式、強度、頻率都在醫患之間傳遞信息。
據研究，信息的總效果=7%的語詞+38%的音調+55%的面部表情。當我們在和人談話的時候，即使我們還沒開口，我們內心的感覺，就已經透過肢體語言清清楚楚的表現出來了。聽話者如果態度封閉或冷淡，說話者很自然地就會特別在意自已的一舉一動，比較不願意敞開心胸。從另一方面來說。如果聽話的人態度開放、很感興趣，那就表示他願意接納對方，很想了解對方的想法，說話的人就會受到鼓舞。而這些肢體語言包括：自然的微笑，不要交叉雙臂，手不要放在臉上，身體稍微前傾，常常看對方的眼睛，點頭。
應用觸摸。真誠的應用它，反覆的觸摸可以讓病人感覺到你對他的同情。就像眼神接觸一樣，剛開始對你來講觸摸可能有一定困難，要練習，可能要花費較多時間才能學會不侵犯別人的私人空間。試試捏捏對方肩膀，擦擦眼淚，或者把你的手放在對方的胳膊上。
（2）超語詞性系統 如音質、音調、語速及流暢性、語音振幅、語氣停頓等。這些內容常反映患者的情緒狀態，如緊張、焦慮、抑鬱、激動等都可由此表現。
（3）時空系統 如時間、空間、朝向、距離等。醫患交談時間的長短、朝向與距離對醫患交談的氣氛均有影響。
故要注意和談話對象間的距離,考慮到患者的「私人空間」。總體來說，美國人一般認為自己身體周圍18英寸（0.4572 米）內的地方，屬於「私人空間」。我們希望公眾最起碼要呆在離自己12英尺（3.6576 米）的範圍外。當你要接近一位患者的時候（評估與處理所必須的），這位患者可能會感覺到焦慮、神經質、激動甚至敵意。你可能在建立信任之前需要暫時退後。你可以這樣說，「我知道我接近你會讓你緊張，但是我離你這麼遠是不能幫你止血的。」
其次，和談話者之間的相對位置也很重要；當你想讓讓對方接受你的意見時，你所處的位置應高於對方；當你想和對方交流意見或想傾聽對方的反應時，你所處的位置應和對方平等（都坐著，或都站著）；當你想觸摸對方時，應側身接近對方；當你想讓對方緩解緊張，應半面對對方，因為迎面接近對方時，會造成對方的不安。
（4）視覺交往系統 如目光接觸。目光接觸是體態語言中較為重要的一種。醫患雙方目光接觸的頻度、專註時間等常顯示重要信息。如抑鬱、悲傷的情緒或兒童孤獨症患者，目光接觸都異於常人。還要注意目光交流的節奏，當你的眼睛盯著頁面、地板或後牆時，你的嘴巴是不應該動的。當話語出口時，你的眼睛應該在對方身上。
三、溝通內容的架構與金字塔原理
如何高效地進行溝通，主要是指提高溝通的效能，即溝通是為了解決問題，要有明確和有價值的思想；其次是提高溝通的效率，即溝通要讓對方準確快速地理解你的意思，掌握關鍵點。目前主要有兩種溝通的談話架構，即邏輯論證式架構，和邏輯組合式架構。
（一）邏輯論證式架構(演繹推論)
邏輯論證式架構（argumentstructure）,即演繹推論(deductive reasoning)。首先闡述主要理由，一般先「以無可爭議的說法來陳述情況」；然後為「對情況的評論」；再闡述「情況所代表的涵義及評論(因此，… )」；最後為中心思想。
該架構的優點為：證明內容的必然走向(沒有第二條路可走)；對有拒絕心理的聽眾尤為有效。缺點為，如聽眾對「情況」或「意見」有異議，該論證即失去了說服力，聽眾在聽到最後的「所以」結論時，先要記憶大量信息。
（二）邏輯組合式架構（歸納結論)
邏輯組合式架構（groupingstructure）,即歸納結論(inductive reasoning)。首先闡述中心思想,然後再闡述支撐思想的主要理由。
該架構的優點為：便於記住要點，對注重具體措施的聽眾極為有效；一點被否定，其餘各點仍具說服力。缺點為，對一些聽眾可能有勉強之嫌。
這種邏輯組合式架構，就是金字塔原理（Pyramid principle），「先從結論說起，即先說中心思想，然後再向前推演」。
（三）舉例說明
1. 產品漲價的彙報
你在辦公室，忽然你的下屬衝進來，對你說：「老闆，我最近在留意原材料的價格，發現很多鋼材都漲價了，還有剛才物流公司也打電話來說提價，我又比較了幾家的價格，但是還是沒有辦法說服他不漲價；還有，某競爭品牌最近也漲價了，我看到……；對了，廣告費最近花銷也比較快，如果……可能……」。
這就是邏輯論證式架構，是不是你一頭霧水？聽了半天你還不知道他究竟要說明什麼？或者要求你提供什麼幫助？或者解決什麼問題？或者做出什麼決定？
如果他這樣說：「老闆，我認為我們的牌子應該漲價20%，而且要超過競爭品牌，因為第一，原材料最近都漲價了30%，物流成本也上漲了；第二，競爭品牌全部都調價10-20%，我們應該跟進；第三，廣告費超標，我們還應該拉出空間，可以做廣告……，老闆，你覺得這個建議是否可行？」。
這樣是不是更清楚？這就是「金字塔原理」 ，即邏輯組合式架構。
2. 絕交信的寫法
（1）按「邏輯論證式架構」的寫法應為：
某某先生：
我倆是多年老朋友了，共渡過許多好時光…。但一個月前你說了些令人難受的話…。上兩星期你又沒來參加我辦的宴會…。後來…。因此，「我恨你」。
所以，根據上述理由，我們斷絕關係吧，還是有些曖昧，拖泥帶水。
（2）按「邏輯組合式架構」的寫法應為：：
某某先生：
我恨你！因為 …第一個理由。…第二個理由…。第三個理由。
邏輯組合式架構寫法中一句「我恨你」，主體鮮明，簡潔有力。
3. 和患者家屬交代病情
（1）按「邏輯論證式架構」的談話結構應為：
你父親的肝有問題…；腎有問題……；肺有問題…；因此，病情很重…；所以，快不行啦…。
在此種談法中，如果患者家屬對其中一項理由表示懷疑，「昨天查肝功能，指標還好著哪」，就會對結論產生懷疑，「這麼快就不行啦，不應該吧，是不是誤診…」。
（2）按「邏輯組合式架構」 的談話結構應為：：
你父親快不行啦。他的肝有問題…；腎有問題……；肺有問題…；因此，病情很重。
在此種談法中，即使患者家屬對其中一項理由表示懷疑，「昨天查肝功能，指標還好著哪」，但不會對結論產生懷疑， 因為即使肝功能檢查有誤，腎的問題也足以要患者的命。
邏輯組合式架構的談話結構中一句「快不行啦」，傳遞的信息足以讓患者家屬悲痛欲絕的啦。這就是「金字塔原理」。
四 溝通內容的簡潔與電梯原則
（一）電梯原則
1. 故事的大意
你是某個諮詢公司的經理，為了一個重要的項目你們團隊日夜工作了3個月，準備了厚達300頁的報告，包括7個建議36個改進措施以及8套詳細的實施方案，為了證明這些結論，你們還準備了5本數據分析和調研報告的附錄，當然還有幾籮筐的原始資料。
客戶對提案也非常重視，安排了公司所有高管出席，並請到了CEO以及董事會的主要成員，你們當然更加興奮，同時還將報告彩色列印，並刻錄了光碟以便分發給與會者。提案的前天晚上你們team都再次檢查了所有文字以及拼寫無誤，然後提早睡覺以便保證精力。
提案當天你們神采奕奕，準時到達客戶會議室，做好一切準備工作。CEO和高管們也已經落座，他們將目光投向你，期待著你精彩的報告，你也清清嗓子，開口說：「女士們，先生們，尊敬的CEO先生，今天我們……」。
突然董事會秘書匆匆走進辦公室，對CEO耳語幾句，他對你點頭表示歉意後離開會議室，5分鐘後他們回來，說到：「非常抱歉，今天的報告不得不終止，因為我們有個非常緊急的事情，我必須馬上飛去紐約」。
在你們無奈的眼神中，他們匆忙離開。然而就在CEO衝進電梯的那一刻，「等等」，他擋住電梯門，對你招手，「能否利用我到停車場的時間，說說你們報告的主要內容？」。
就這10多秒鐘？你必須說出報告的主要觀點？還要爭取他的認可和支持？你感覺血一下子衝上腦門，然而，沒有第2次機會了，馬上衝進電梯，門一關上，你就轉過身對著這一群人說：「我們認為……」。
這就叫做「電梯原則」。
2. 電梯原則的內涵
電梯原則是溝通中重要的原則之一，這個原則的意思是使用極短的時間把複雜的問題說清楚。
你能夠用1句話濃縮你的年度營銷報告嗎？
你能夠用1段話說明你品牌的定位以及發展方向嗎？
你能夠在3分鐘內說明當前銷量下滑的主要原因，並提出3個解決方案，然後讓老闆做出決定嗎？
等等。這都是「電梯原則」——簡單清楚說明你的觀點。如果你3句話說不清楚，那麼你一下午也說不清楚。
3. 電梯原則的用法
（1）高度總結法：就是把要表達的內容進行高度的濃縮，然後表達出來，抓住重點中的重點。
（2）故弄玄虛法：如其名，在極短的時間內不能說明問題，但可以鉤起興趣。
（3）激發思考法：很多主題不能在短時間內說明的，但可以在短時間內激發思考，為詳細交談做準備。
（二）簡潔原則
在與他人溝通中，如果你可以用5個字把問題說清楚，就不應該用50個字。有些句子是不能改進的，如「快不行啦」、「我們儘力啦」、「太重啦」、「我們會努力的」、 及「謀事在人，成事在天」。另外在寫信、寫提案和做備忘錄時，也要記住這些。
使用簡單的語言，不要模稜兩可，不要支吾搪塞；在人群前甚至不要過於強調先後次序。
使用短句，言簡意賅讓人記憶深刻。簡短的句子清晰明確，容易理解。沒人喜歡饒舌之人。
因此，在醫患溝通中，簡潔是第一要素，使用簡單的語言，傳遞清晰明確的信息，才能達到要有的效果。
五、小結
總之，你與其他人溝通的能力不僅僅是指謙虛，它同樣可以是一個安全漏洞，通過它能夠看出你是否能對潛在的危險處境和醫療進程進行了有效的控制。你的態度決定一切。
一般來說，對於嚴峻的醫患局勢來講，傲慢只能火上澆油，而親切與同情能夠撫平緊張。那還不是所有的，在混亂的事件現場或談判場面，應用良好的溝通技巧還能夠讓事件相關的人知道，誰在這裡掌控著局勢。
良好的溝通要清楚自己的感覺，同時要通過聲音讓其他人也了解到。作為一個醫護人員，你需要和各式各樣的人溝通：病人、病人的家屬和朋友、旁觀者，以及其他組織的救援人員如警察與消防員。溝通現場每增加一個人，溝通就可能變得更加複雜。
參考文獻
1. Chan GK. End-of-life and palliative care in the emergency department: a call for research, education, policy and improved practice in this frontier area [J]. Emerg Nurs. 2006，32(1):101-103.
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