前哨淋巴結活檢的 4 種結果，如何採取相應策略？

腋窩淋巴結的處理是乳腺癌手術的重要內容，腋窩清掃是乳腺癌腋窩處理的標準方式。然而，由於淋巴結清掃的併發症，如上肢水腫、肢體麻木等，嚴重影響患者的生活質量。

更加重要的是，近年來，隨著前哨淋巴結活檢（SLN）技術的成熟，以及多項大型關於前哨活檢對比腋窩清掃的臨床研究的發表，越來越多的醫生和患者選擇前哨淋巴結活檢，以避免腋窩手術後給患者帶來的生活質量下降。

那麼，我們在臨床上該如何把握前哨淋巴結的適應證？又該如何根據前哨淋巴結活檢的結果，決定下一步治療呢？

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哪些情況適合前哨淋巴結活檢？

前哨淋巴結的概念，1977 年由 Cabanas 在陰莖癌治療中提出，1993 年被 Krag 等引入乳腺癌的治療中。它是指引流原發腫瘤的第一站淋巴結，也是最先接受腫瘤轉移的淋巴結。它的理論基礎是基於：若前哨淋巴結沒有轉移，其他淋巴結髮生轉移的概率非常小，且認為乳腺癌的轉移是遵循一定的規律的。

翻看 2017 版中國乳腺癌指南，其中指出，除了炎性乳腺癌及明顯的臨床腋窩淋巴結陽性以外，其他的情況都適合作前哨淋巴結活檢，特別是對於那些腫塊較小、保乳願望強烈、又願意配合術後輔助治療的患者來說，前哨淋巴結活檢是合適的檢查。這裡所謂的臨床淋巴結陽性，是指通過體格檢查或者 B 超檢查發現的腫大淋巴結。

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前哨淋巴結病理檢查的結果

AJCC 第八版分期手冊羅列了前哨淋巴結病理活檢可能獲得的結果，具體包括以下方面：

1. ITC：孤立腫瘤細胞，單個細胞或最大徑 ≤ 0.2 mm 的小細胞簇；

2. 微轉移：0.2 mm

3. 宏轉移：淋巴結內存在一個以上大於 2 mm 的腫瘤病灶；

4. SLN 陰性。

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如何採取相應的治療策略？

前哨淋巴結活檢的目的，是為了獲得腋窩淋巴結的全面信息，採取針對性的策略，這體現了當今醫學更加精準的方向和要求。那麼，針對上述 4 種 SLN 的結果，接下來我們該如何實施臨床操作呢？

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ITC

腋窩 nSLN 轉移的概率＜8%，不推薦常規行腋窩淋巴結清掃（ALND）。

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微轉移

約 20% 的患者腋窩 nSLN 是陽性，且大多數為宏轉移（80%），ALND 可導致 15% 的患者分期提高，7% 的患者輔助治療改變。SLN 微轉移患者，如果接受保乳聯合放療，可不實施 ALND；否則，應該實施 ALND。

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宏轉移

約 50% 的患者腋窩 nSLN 陽性。ALND 是標準治療，且有望通過 ALND 進一步獲得的預後資料改變臨床決策。然而，對於那些沒有接受過新輔助治療的臨床 T1-2 期、臨床腋窩淋巴結陰性、SLN 病理 1～2 枚宏轉移的保乳治療患者，如果保乳術後接受放療和系統全身治療，可以免除 ALND。

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SLN 陰性

不需進行腋窩處理。

總之，SLNB 是一項安全、準確的評估腋窩淋巴結病理分期的技術。只要具備相應的設備，接受系統的訓練，遵循相應的操作規範，可以安全有效的替代 ALND，從而顯著降低手術的併發症，改善患者的生活質量。

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