婦產科中級職稱考試之子宮內膜異位症和子宮腺肌病

最新 03-08

內異症和子宮腺肌病均是婦產科常見病，臨床上常可並存。二者雖同為內膜異位引起的疾病，但它們的發病機制和組織發生學是不相同的，臨床表現亦有差異，實際上是兩種不同的疾病。

子宮內膜異位症多伴不孕

一、子宮內膜異位症

具有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位時稱為子宮內膜異位症。組織學上雖是良性，但卻有增生、浸潤、轉移及複發等惡性行為，是生育年齡婦女最常見的疾病之一。宮骶韌帶、子宮直腸限凹及卵巢為最常見的受侵犯部位。

生育少、生育晚的女性發病明顯多於生育多者，妊娠或使用雌激素抑製劑抑制卵巢功能可暫時阻止此病的發展，故內異症是激素依賴性疾病。

1.種植學說常見的傳播途徑由經血逆流、醫源性種植、淋巴傳播和血管播散等。

2.體腔上皮化生學說

3.誘導學說

子宮內膜發生異位後，能否形成內異症可能還與下列因素有關

1.遺傳因素具有一定的遺傳傾向和家族聚集性

2.免疫因素

3.炎症與亞臨床腹膜炎症有關

4.在位內膜的特性

異位種植的子宮內膜歲卵巢激素的變化而發生周期性出血，病灶局部反覆出血和緩慢吸收導致周圍纖維組織增生、黏連、出血紫紅色斑點或小泡，最後發展為大小不等的實質性瘢痕結節或形成囊腫。

1.巨檢

（1）卵巢子宮內膜異位症

分微小病變型和囊腫型

（2）腹膜子宮內膜異位症

以子宮骶骨韌帶、子宮直腸限凹和子宮後壁下段漿膜最為常見。

腹膜子宮內膜異位症常見的部位

（3）深部浸潤型內異症

病灶浸潤深度≥5mm的內異症，常見於宮骶韌帶、直腸子宮限凹、陰道穹隆、直腸陰道膈等。

（4）其他部位的內異症

可累及消化、泌尿、呼吸系統。

2.鏡檢

鏡下可見的4種成分：子宮內膜腺體、子宮內膜間質、纖維素和紅細胞/含鐵血黃素。

圖為顯微鏡下輸卵管上的子宮內膜異位症病灶

1.癥狀常見有痛經、慢性盆腔痛、性交痛、月經異常和不孕。

繼發性痛經是子宮內膜異位症最典型的癥狀

2.體征典型盆腔內異症婦科檢查可發現子宮後傾固定，直腸子宮限凹、宮骶韌帶或子宮後壁下段等部位可捫及觸痛性結節。

1.病史重點詢問月經史、孕產史、家族史及手術史

2.婦科檢查出雙合診外，應特彆強調必須進行三合診檢查。

3.腹腔鏡檢查最佳方法

4.其他輔助檢查影像學檢查/血清CA125測定/抗子宮內膜抗體（標誌抗體）

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子宮內膜異位症臨床分期評分表

治療

可採用藥物和（或）手術治療（保守性或根治性）。迄今為止，除根治性手術外，尚無一種理想的根治方法。

1、期待治療適用於輕度內異症且無炎症癥狀的患者。

2、藥物治療對症治療和激素抑制治療

3、手術治療適用於藥物治療後癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者；較大的卵巢內膜異位囊腫迫切希望生育者。

目前認為腹腔鏡確診、手術+藥物為內異症治療的金標準。

指子宮內膜腺體和間質存在於子宮肌層中，伴隨周圍肌層細胞的代償性肥大和增生。

是基底層內膜細胞增生、侵入到肌層間質的結果。有四種理論：與遺傳有關；損傷，如刮宮和剖宮產；高雌激素血症；病毒感染。

目前對引起內膜基底層和間質增生的因素的研究方向

雌激素和（或）孕激素加泌乳素或許是子宮腺肌病發生所必需的；溴隱亭可能阻斷子宮腺肌病的發生。

1908年Cullen提出基底層內膜侵襲是大多數子宮腺肌病的病因。

病理

1.巨檢

子宮均勻增大，成球形，一般不超過12周妊娠子宮大小。

子宮肌層病灶有瀰漫型及局限型兩種

2.鏡檢

子宮肌層內呈島狀分布的子宮內膜腺體與間質是本病的鏡下特徵。

島狀分布的子宮內膜腺體與間質

多發生於40歲以上經產婦。

臨床主要表現為精力增多和經期延長，以及逐漸加劇的進行性痛經。

根據典型的癥狀及體征可作出初步診斷，確診需要組織病理學檢查。

應視患者年齡、生育要求和癥狀而定。

1.藥物治療目前尚無根治本病的有效藥物。曼月樂環（左炔諾孕酮宮內節育器）對緩解痛經、減少經量療效確切，5年後需更換。

2.手術治療癥狀嚴重、年齡偏大、無生育要求或藥物治療無效者可採用全子宮切除術，卵巢是否保留取決於卵巢有無病變和患者年齡。

曼月樂治療子宮腺肌病取得了較好的療效

子宮內膜異位症主要為繼發性痛經，並隨局部病變的進展而漸進性加重，多伴不孕的婦科常見病，其發病機制至今尚未完全闡明。而子宮肌腺病則是以經量增多、經期延長及逐漸加劇的進行性痛經為主的婦科常見病；多認為，子宮肌腺病是基底層內膜增生，侵入到肌層間質的結果。共同的治療原則為「減輕和控制疼痛，縮減和去除病灶，治療和促進生育，預防和減少複發」。

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