長海麻醉-ASA 2017 知識更新：當麻醉科醫師衰老時

當麻醉科醫師衰老時

Jonathan D.Katz

「醫師在60歲以後就沒價值了，他們應該退休去大學裡待一年，然後用氯仿安樂死。」

——摘自William Osler先生在約翰霍普金斯大學的退休聲明（1905年）

本講座的學習目的是：

● 確定一些常見的與衰老有關的生理變化。

● 討論正常的衰老如何影響到職業生涯後期的麻醉科醫師。

● 了解對年長麻醉科醫師進行強制性認知篩查的利弊。

● 調查麻醉科醫師老齡化對麻醉工作人員的影響。

● 討論年長麻醉科醫師和他們的同事之間的一些工作安排，這些安排對麻醉科醫師本人，他/她的團隊以及他們的患者有益。

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前言

美國人口正在老齡化。1990年，不到13%的美國人口年齡超過65歲，約3,100萬。到2016年，65歲及以上的老年人已經擴大到超過4,800萬，接近美國總人口的15%。

衰老的麻醉科醫師以平行的形式發展。1990年，美國麻醉科醫師協會（ASA）活動會員最大的年齡組年齡在35歲到44歲之間。他們佔全體會員的近33%。到2017年，55歲至64歲年齡組的人數最多（29.1%）。目前年齡超過65歲的麻醉科醫師佔了這些活動會員的8%。

麻醉科醫師的衰老對麻醉科醫師個人的臨床工作和整體麻醉勞動力是有影響的。在接下來的討論中，我們將考慮與衰老有關的一些常見的生理變化，以及它們如何影響執業麻醉科醫師，他或她的同事，以及他們的患者。

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衰老理論

所有生物，包括麻醉科醫師都會衰老。人類的衰老是一種多維的過程，涉及生理、心理、精神和社會的變化。一些能力和技能如經驗和才智得到增強，而其他如處理事物的速度和各個方面的記憶能力下降了。

衰老涉及一系列連續和漸進的生理變化，導致了許多生物過程的有效運行衰退。最終，更容易受到損傷、疾病和隨之而來的死亡的威脅。

有幾種不同類型的衰老。按時間順序的衰老，指的是從一個人的出生已經過去了多少年，可以說是最直接的概念。但是「生物老化」——一個有機體與其年齡相適應的生理和心理狀態——與麻醉科醫師的職業生涯更相關。

有各種各樣的理論確切地解釋了為什麼會衰老以及衰老是如何發生的。總的來說，所有的理論分別屬於兩個交叉的範疇。程序化理論認為，衰老遵循生物時間表，編碼某些特定基因依序開關，是一個從孕育開始調節生長發育的連續過程。通常的模式中染色體末端的DNA帽端粒，在調節和最終阻礙細胞分裂方面發揮了關鍵的作用。損害或錯誤理論強調生物體受到環境攻擊，導致生物體逐漸被磨損和細胞損傷。無論潛在的過程如何，衰老始於孕育，並貫穿於生命的各個階段。它是以細胞和組織的結構和功能儲備退行性變為特徵。隨著時間的推移，這些變化累積導致器官系統普遍發生改變，出現衰老的跡象。最後的結果是機體死亡。

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與衰老相關的生理變化

衰老過程貫穿生命的各個階段。細胞老化與組織結構和功能儲備的退行性變有關，最終導致機體器官系統的逐漸衰退。這些改變日積月累從而出現明顯的衰老跡象。

衰老發生的性質是不同的。隨著年齡的增長，物種間的差異很大。即使是同一個體，不同的器官系統也會以不同的速度和不同的方式衰老。一個普遍的共性是生理儲備減少。老化的器官最大限度工作只能簡單地維持體內平衡。他們無法作出額外的反應來應付如感染這般充滿壓力的挑戰。這種狀態被稱為「內環境穩定」，導致機體容易得病，這從衰老的機體上常常觀察到。

在不同時間以不同的強度表現在所有個體身上的若干與年齡相關的生理變化，有可能直接影響麻醉科醫師的臨床工作：

●肌肉質量普遍減少，伴隨力量，精細運動的能力和體力下降。年紀較大的醫師對疲勞特別敏感，他們對輪班的容忍度也降低了，深夜更容易出錯。對於年老的麻醉科醫師來說，延長工作時間和夜間呼叫是最讓人緊張的麻醉行為，也是退休最重要的原因，這不足為奇。

●老年性耳聾（高頻範圍內聽力喪失）從成年初期開始，聽力逐漸下降。麻醉科醫師特別容易罹患與年齡相關的聽力喪失，尤其是在許多警報和麻醉設備發出的報警聲所在的高頻範圍內。年齡在65歲及以上的麻醉科醫師中只有9%的醫師的可察覺閾值高於一種或多種常見的麻醉警報聲。在手術室里經常出現的高強度環境噪音會使問題變得更加嚴重，這種噪音從醫院的食堂或鍋爐房裡傳播過來。

●白內障及其他年齡相關疾病造成的視力障礙可導致視力下降。當一個年老的醫師試圖完成視覺要求複雜的臨床任務的時候，這可能會帶來特別的問題。

●神經元的死亡加速，神經元的大小，神經元之間的連接數量也在減少。隨著年齡的增長，大腦重量和體積減少。額葉和顳葉灰質減少最多。白質的體積和結構也有很大的變化。還觀察到腦內有髓神經纖維的總長度減少。這些器質性的損傷可能會被其他的變化如發展其他神經通路和重塑突觸所抵消。神經遞質和受體也會隨著年齡的變化而變化，有些會減少而有些會增加。

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與衰老相關的認知改變

通常與正常衰老相關的認知變化會影響到執業麻醉科醫師。認知的變化通常指的是結晶智力和流體智力受到干擾。結晶智力指的是通過一生的經歷積累的技能和知識，如語言和常識。這種類型的智力通常被保留下來隨著個體一起經歷衰老。流體智力，如處理速度和許多記憶功能，指一個人在遇到獨特的情況時，如何解決問題和推理的能力。在生命的第三個十年後，流動智力開始下降。

認知能力可分為6類：記憶、處理速度、注意力、語言、視覺空間能力和執行能力/推理能力。對許多老年人來說，記憶力減退是最明顯的，也是最麻煩的。通常，老年人對特定事實和事件的記憶（外顯記憶）退化。另一方面，在人們的意識之外的內隱記憶（比如騎自行車，或者記住「生日快樂」），易於在人生中保存下來。

處理速度，即認知活動被轉換成運動反應的速度，在生命的第三個十年里開始下降，並在餘生不斷進展。處理速度的放緩會對其他神經心理活動的表現產生負面影響。

尤其是在執行那些需要選擇性注意或分散注意的任務時，注意力缺陷隨著年齡的增長而有增加的趨勢。這在一個嘈雜、充滿活力、充滿激情的環境中如手術室，尤其令人不安。

其他對麻醉臨床工作特別重要的常見認知變化包括：學習困難，創造性思維和解決問題能力的退化；現場推理、思維的速度和反應時間的放緩；快速形成有效決策的能力下降；以及面對壓力和複雜任務的表現減少。

除了正常的認知變化，老年人更容易罹患由許多病因引起的痴呆症。老年人中常見的許多疾病，如糖尿病、中風和心血管疾病會進一步加重與年齡有關的認知功能障礙。多達15%的65歲以上的人有一定程度的認知障礙。在許多情況下，記憶和語言障礙是其中最突出的特點。

值得注意的是，在正常老化情況下，心理和認知的許多重要方面常常不受損害。例如，樂觀、堅韌、同情心、長期記憶、判斷和才智被保留下來，甚至隨著年齡的增長而增強。一次安全的麻醉能成功的實施依賴於大量臨床技能，包括靈活的技術、經驗和判斷力。這些屬性的保留可以增強固有的臨床技能，並可為年老麻醉科醫師提供有利條件。

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正常的衰老如何影響麻醉臨床工作

上述每一種與年齡相關的變化都有可能影響麻醉臨床工作。例如，在手術室不同環境光照條件下，麻醉科醫師視力下降會使閱讀藥物標籤或監護儀變得更加困難。肌肉骨骼疾病會阻礙一個年老的麻醉科醫師，爬上幾層樓梯去參與一個非手術室急診。聽力受損會干擾年老麻醉科醫師在現代手術室常見的嘈雜的環境中聽到重要對話和警報的能力。

認知障礙是安全實施麻醉最具威脅性的挑戰，受到了最廣泛的關注。正常認知老化與機動車事故發生風險增加之間的相關性，能夠為認知障礙可能對安全實施麻醉產生不利影響提供一些見解。幾項研究表明，在年老的醫師的認證考試中，知識基礎和表現呈現年齡依賴性下降。然而，也有相當大的差異，比如通常年齡較大的醫師的表現往往不那麼好，但是也有許多醫師的得分與年輕的同事相同或比他們更高。正如EVA所觀察到的，「衰老研究中一個強大的發現是不同個體之間的得分差異會隨著年齡的增長而增加。」

類似的情況也出現在那些觀察醫師年齡與臨床結果之間關係的研究中—尤其是在實施複雜手術的醫師中。一些報告指出年老外科醫師實施某些高風險手術，術後併發症的發生率增加。例如，一項關於頸動脈內膜切除術的研究發現，死亡率隨著外科醫師年齡的增加而增加。另一項觀察腹股溝疝手術預後的研究發現，45歲以上的外科醫師行腹腔鏡疝修補術，術後複發的風險比他們年輕的同事實施的手術要高1.72倍。這項研究的作者認為，與衰老相關的認知變化使年老的外科醫師更難學習和實施複雜的新手術，-像這類腹腔鏡手術。對醫師的表現進行各種質量測量然後Meta分析，73%的研究表明年齡和工作時間的長度與好的工作表現呈負相關。大多數研究顯示，所有的測量結果都出現了整體下降。參加傳統的繼續醫學教育活動和重新認證並沒有影響該Meta分析發現的結果。

並非所有的研究都將醫師的年齡確定為不利結果的獨立危險因素。對於克服因現有科學知識減少引起的不足，經驗可以起到有益的作用。一項關於高危手術的手術死亡率的研究報告，在研究的8個手術中有5個產生不良結果，外科醫師的年齡並不是不良結果的預測因素。即使那些年紀較大的外科醫師實施的手術死亡率更高，年齡的影響很大程度僅限於那些手術量較少的外科醫師。

對於麻醉科醫師來說，類似的數據很少。在一項研究中，使用模擬裝置來測試操作者實施緊急經皮環甲膜切開術，通過手術時間、核對錶得分和全球點擊率紀錄來衡量，年齡和實習年限為表現不佳的預測因子。另一項在加拿大麻醉科醫師中進行的研究顯示，與年齡51歲以下的麻醉科醫師相比，年齡超過65歲的麻醉科醫師被起訴的風險高於50%。此外，在年老的麻醉科醫師中損傷的嚴重程度為2倍。

另一方面，在2015年的ASA年會上發表的一份摘要顯示年老（年齡＞54歲）的麻醉科醫師實施的麻醉與年輕麻醉科醫師比較，臨床結果無任何差異。作者確實在一些臨床工作中觀察到存在顯著差異，在這些臨床工作中，年老的麻醉科醫師不太可能參與複雜的外科手術。

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在衰老的麻醉科醫師中實施「適任」評估的政策

最優秀的醫師會認識到自己的局限性，並在任何患者發生傷害之前限制自己的行為。不幸的是，受損傷的醫師往往是最後一個知道的。醫師往往是差勁的自我分析者，通常不能辨別或報告自己不能勝任。事實上，最不稱職的醫師也最不能夠準確判斷自己的技能，經常表現出最自信的樣子。醫師也很少能夠或願意在他們的同事之間報告自己不能勝任。儘管大多數醫師承認有責任向同事報告自己不能勝任或能力受損，但是在面對這種情況時只有2/3的醫師採取了適當的行動。

在缺乏足夠的自我監督作為公共安全的保障的情況下，許多衛生保健組織、醫療委員會、認證機構和醫療協會，如美國醫學會和美國外科醫師協會，都發表了聲明，正在制定他們自己的政策和程序。從善意的忽視到規定強制退休年齡。大多數人都處於中間狀態，需要進行生理、認知和心理上的評估，而且一旦臨床醫師達到預定的年齡（通常是65歲或70歲），就需要定期複查。美國ASA對這一問題保持沉默，只是說：「提供優質的麻醉醫療要求麻醉科醫師保持生理和心理健康和特殊的感官能力。」

對於根據年齡對所有醫師進行強制篩選的建議，存在著不同的意見。擁護者指出，有組織的醫療機構有責任進行自我監管。反對者認為不同的專業的從業人員經常把篩查工具應用於不同情況，缺乏驗證。

公平地說，任何綜合評價必須具體到臨床醫師的專業和渴望得到的特權。如果做法得當，這些政策將會避免對年老的醫師發生歧視或實施不必要的限制。最佳的是，這些政策具有辨別受損傷的醫師和鼓勵那些沒有受損傷的醫師進行更長時間的臨床工作的雙重功能。

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法律方面的考慮

許多公共安全成為問題的行業實施與年齡相關的工作限制。例如，商業航空公司的飛行員必須從40歲開始定期進行健康檢查，必須在65歲退休（從2007年開始提前到60歲）。空中交通管制員的法定退休年齡為55歲，聯邦調查局特工的退休年齡為57歲。相反，在美國沒有法律或法規強制規定衛生保健工作者（或美國總統）健康檢查的時間或退休年齡。

醫學實踐是一種權利，並伴隨著許多責任，包括有義務保持身體、精神和情感上的能力以勝任自身的職業。從歷史上看，無論是執業許可還是在醫院內行使的的權利都沒有受到醫師生理年齡的限制。然而，當人們大大懷疑職業技能可能會被任何潛在的原因包括年齡受到損害時，大多數州法律和醫院的規章都要求醫師和/或他們的同事進行報告。一些聯邦法律，包括1967年的《就業歧視法》和1990年的《美國殘疾人法》，保護工人免受僅僅因為年齡而解僱的僱傭歧視，僅僅根據年齡強制退休是不合法的。《美國殘疾人法》第二章特別適用於醫療許可的認定，禁止州政府和地方政府拒絕接納有資格的個人進入任何政府項目，如醫許可證發放或續簽。

然而，受這些法律的保護也有一些例外情況。他們適用的最大限定條件是，工人是否是「僱員」，是否與僱主簽訂書面協議。麻醉科醫師是醫療機構的合同代理人，根據這個要求可能沒有資格獲得保護。同樣重要的是，任何對他人的健康和安全構成直接威脅的人，都被認為不是受《美國殘疾人法》保護的「合格人員」。美國第五巡迴上訴法院（平等就業機會委員會起訴埃克森美孚公司）最近裁決一個案件，肯定埃克森公司有權將年齡作為「真正的職業資格，」　對於那些在諸如麻醉學等安全敏感領域的工作人員採取此類行為具有廣泛的影響。

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職業生涯後期的麻醉科醫師的就業安排

如前所述，麻醉學的特點是老化。目前，將近30%的ASA成員屬於55歲到64歲的年齡組。65歲以上的人占勞動力總數的8%。

隨著勞動力的老齡化和對麻醉科醫師短缺的預測，制定規劃，使有能力的資深臨床醫師能夠繼續工作已經成為當務之急。若干因素在繼續僱傭資深醫師的計劃中起作用。團隊的規模和商業結構以及成員的集體人生觀，是主要的考慮因素。分配待命時間和假期，分配收入，提供福利和管理團隊都是重要的因素。日常開支的分配可能成為問題，因為無論員工是全職還是兼職，行政開支和醫療事故保險費與每個人息息相關。

「逐步減少」就業安排可分為3大類：①2或3個麻醉科醫師共享一個職位，同意承擔其中一方的所有臨床、行政和財務工作；②1個人兼職繼續履行全職醫師的全部職能，但是降低比率，如2/3備班，2/3臨床工作時間等；③兼職，完全杜絕某些方面的工作（例如夜間呼救）和限制接觸最複雜的手術和其他有壓力的工作。關於這些安排如何執行的更多細節可以在百特公司發表的一篇評論中找到。這些安排中最具挑戰性的是針對每一種情況的價值權衡，只能通過實踐來實施。

一種情況不能適用於所有彈性工作制度。每一組麻醉科醫師都必須針對特定的情況制定一個計劃。那些工作最好的人通常會考慮以下幾點：①確保任何協議符合適用的法律；②高級合伙人所要達到的必備的最低要求需要把實際年齡和服務年限結合起來；③簽訂一份關於兼職職位詳情的明確協議，包括責任和限制；④詳細說明總的薪酬待遇，包括福利；⑤獲得利益的最低工作需求；⑥了解剩餘的（如有的話）股東地位和表決權；⑦宣布在規定期限內完全退休的計劃；⑧明確復職政策；⑨在未來的時間裡，所有計劃的公平性必須得到其他合作夥伴的支持。

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退休

如前所述，在美國，醫師沒有法定退休年齡。退休通常只取決於麻醉科醫師個人的決定。年齡是決定退休的主要因素之一。截至2012年，麻醉科醫師的平均退休年齡大約是64歲。一般來說，年老的麻醉科醫師退休的原因包括隨時待命、財務方面的考慮、缺乏職業滿意度、健康問題以及政府的政策和衛生保健商業環境的改變。另一方面，那些決定推遲退休年齡較大的麻醉科醫師認為職業滿意度、債務以及承擔家庭健康保險的需要是繼續留在職場的主要原因。

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麻醉科醫師的死亡率

正如偉大的漢克·威廉姆斯（Hank Williams）所觀察到的那樣，「我永遠不會活著離開這個世界」。死亡是正常衰老的必然結果。物種之間，種群之間以及物種和種群之間的壽命範圍很廣。近年來，美國人的預期壽命大幅增加。2016年65歲的男性有望活到84.3歲。65歲的女性可以活到86.6歲。今天，65歲以上的老年人中大約有25%的人將活到超過90歲。

麻醉科醫師也活得更長。早期的報告表達了一些擔憂，工作的壓力和過度暴露於潛在有毒物質（如麻醉氣體和輻射）導致麻醉科醫師過早死亡。最近的一項研究對這種假設提出了質疑，並得出結論麻醉科醫師的年齡校準的死亡率與其他醫師的並沒有差異。在過去的50年里，麻醉科醫師中最常見的死因也發生了變化。早期的報告提到了與癌症相關的死亡風險高。最近有較多報道指出存在不成比例的與毒品相關的死亡和自殺數量。

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結語

老齡化是影響每一個臨床醫師都要經歷的過程。老齡化對職業生涯後期的麻醉科醫師既有好處又帶來了負面影響。經常制定工作計劃對麻醉科醫師、團隊以及患者有利。

（鄧瑜譯；韓燁 校）

學術編輯：包 睿 許 濤

微信編輯：薄祿龍 王 芷

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