上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝硬化科 主任醫師-徐列明
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治病勿忘護肝
近下班時，一脂肪肝患者來就診。我開出中藥處方後，他問是否還需要加服西藥降血脂。我告訴他市售的降血脂葯大都有引起肝損害之嫌，對已有肝臟病變的人來說，就不要再冒險服這類葯了。看到他欲問又止的表情，趁熱鬧的診室已安靜下來，我對他作了以下的科普宣傳。
肝臟是人體重要的器官，功能相當複雜，其不但參與體內的多種能量代謝，而且也是藥物代謝的重要器官。口服藥物經胃腸道吸收後，首先到達肝臟；進入體內的各種藥物，大多在肝臟代謝或轉化以防止在體內蓄積過多。毫無疑問，肝臟是藥物潛在損傷的首要靶器官。因此，醫生在遣方用藥患者在治療期間一定要注意肝功能的變化，千萬不要舊病未除又添肝病。藥物致肝臟病變的毒性作用表現多樣，輕者為肝細胞的輕微變性，重者可導致肝硬化或肝癌等，甚至引起急性肝功能衰竭致死。事實上，美國FDA自1959年以來因藥物引起急性肝功能衰竭導致病人死亡事件，已禁止使用和禁止上市的藥物就各有5種，可見藥物的肝毒性問題不可忽視。
目前市場上有許多常用藥物可引起肝臟損傷，除前面提到的大部分的降脂葯外，還有大部分的抗結核葯、大部分的降糖葯、部分抗生素如苯甲異惡唑青黴素、阿莫西林－克拉維酸、紅霉素、四環素、克林黴素等、磺胺類、呋喃坦啶、保太松、甲基睾丸酮、雌激素、口服避孕藥、環磷醯胺、硫唑嘌呤、安妥明、甲基多巴、血脈寧、卡馬西平、賽庚啶、苯妥英鈉、魯米那、氯丙嗪、西咪替丁、酚丁、扶他林、撲熱息痛、阿斯匹林等。近年來，人們對中藥的肝毒性的問題有所認識。常用的中藥，如黃葯子、龍膽草、金不換、麻黃、白蘚皮、阿魏、牡丹皮、黃芩、柴胡及薄荷油等都可引起不同程度的肝臟損害。中藥小柴胡湯常被用於肝病的治療，日本醫生尤其喜用，但迄今國外已多次報告服小柴胡湯的病人發生了藥物性肝損傷。
那麼為了預防肝臟受損，是否我們生病時應當避免服用上述藥物？答案是我們不能簡單地看問題。上述這些藥物都是臨床有效而常用的，因應用廣泛歷史較長，人們對它們的毒副作用了解得比較透徹，相對人們還不十分了解的藥物而言，它們更安全。況且這種肝毒性也是因人而異，有點像青黴素過敏，不是人人都會出現的。藥物引起肝臟損害的機理十分複雜。有的藥物本身具有毒性，可以直接或間接地損傷肝臟；有的藥物本身對肝臟沒有毒性，但因機體免疫功能異常或代謝紊亂，對藥物產生了特異反應性，導致肝損傷。對於前者，我們可以參考藥物使用說明書，沒有禁忌證者可大膽服用；有禁忌者應避免應用；需慎用者應在肝功能的監測下小心應用。對於後者，因機體的特異反應不可預見，在服藥前無法預料。肝病患者因肝臟已經發生了病變，就應盡量避免服用有肝毒性的藥物，以免「火上澆油」，加重肝臟損害。
如何判斷由藥物引起的肝損傷？首先要排除藥物損傷以外的肝病，或排除原有肝病的複發或加重。藥物本身的毒性引起的肝損傷，與服用劑量有關，劑量愈大損傷愈重，通常有一個恆定的較短的潛伏期。而機體對藥物的特異性反應則沒有劑量依賴性，潛伏期短則1周長者可達1年。如果懷疑服用的藥物有肝毒性，可先停葯。停葯一段時間後如肝功能恢復，再用藥後又出現異常，則可以確診。
一旦確診為藥物性肝損傷後，第一步是立即停葯，然後由醫生制定針對產生的肝損傷類型的治療方案（如支持療法、皮質類固酮、肝移植等）。當然這類損傷在早期大多是可逆的，常常停葯後可自行緩解，致死只是少數。
此外，治療肝病不應濫用藥物或服食過多的保健品、營養品。須知這些東西入肚後都要在肝臟中代謝或轉化，肝臟已病，再加重它的負荷，無異於讓重病之軀挑重擔，有害無益。
聽了我上面一席話，這位患者連連點頭，表示今後一定要在醫生的指導下治療和進補，千萬不能再讓肝臟受到進一步損傷。他還表示要提醒家人在治療其他疾病時，也要提高警惕，不忘保護肝臟。望著他離去的背影，我想到的是，「治病勿忘護肝」，這更是我們醫生的職責。
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