低鉀血症,最經典的診治方案在這裡
正常人血清鉀的濃度為 3.3~5.5 mmol/L。血清鉀
低鉀血症的診斷思路
圖 1 低鉀血症鑒別診斷流程圖
1. 明確是否為低鉀血症
可根據:(1)血清鉀
2. 排除鉀攝入不足或胃腸道、皮膚失鉀
長期不能進食或嘔吐、腹瀉可致胃腸道失鉀,可以根據病史和尿鉀的檢測明確,此時尿鉀
3. 排除鉀向細胞內轉移
(1)糖原合成增強:使用大量葡萄糖液(特別是同時應用胰島素時)。
(2)急性鹼中毒或酸中毒的恢復期:細胞外液鉀急劇轉入細胞內。
(3)周期性麻痹:如家族性低血鉀性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。
(4)某些毒物或藥物如氨基糖甙類抗菌藥物、甘草類製劑、抗精神類藥物等。
4.判斷是否為腎性失鉀
正常情況下血鉀降低時,尿鉀排出相應減少。是否為腎臟排出鉀過多需要檢測 24 小時尿電解質。腎性失鉀判斷標準為:血鉀25 mmol/L;或血鉀20 mmol/L。腎臟原因導致的鉀丟失是臨床常見的類型,根據血氣情況可以分為伴有酸中毒的低血鉀和不伴酸中毒的低血鉀。
伴有酸中毒的低鉀血症主要見於腎小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi 綜合征等疾病。
不伴酸中毒的低血鉀可分為:伴有高血壓的低血鉀和不伴高血壓的低血鉀兩類。
(1)伴有高血壓的低血鉀
高腎素、高醛固酮
A.腎素瘤:CT 或 MRI 檢查有助於明確。
B.腎動脈狹窄:腎動脈狹窄致腎動脈血流減少引起繼發性醛固酮增多,腎動脈彩超和造影可明確診斷。
低腎素、高醛固酮
原發性醛固酮增多症患者腎上腺皮質分泌過多醛固酮,導致瀦鈉排鉀。首選篩查方法是醛固酮腎素比值(ARR)。
低腎素、低醛固酮
A.Liddle 綜合征:為常染色體顯性遺傳單基因遺傳疾病。
B.先天性腎上腺皮質增生症(CAH):主要見於 11β羥化酶缺乏症和 17α羥化酶缺乏症,此類患者多有性徵發育的異常。
腎素正常、醛固酮正常
庫欣綜合征、異位 ACTH 綜合征等可引起低鉀血症。查血皮質醇、ACTH 濃度及節律、24 小時尿遊離皮質醇、地塞米松抑制試驗可明確。
(2)不伴高血壓的低血鉀
不伴高血壓的低血鉀主要包括:Bartter 綜合征、Gitelman 綜合、利尿劑使用後、鎂缺乏等。與 Bartter 綜合征相比,Gitelman 綜合征多合併低尿鈣、低血鎂,最終需基因檢測(SLC12A3)明確。袢利尿劑(如呋塞米)和噻嗪類利尿劑(如氫氯噻嗪)導致低鉀血症,尿鉀>40 mmol/L。
低鉀血症的治療
積極治療原發病,及時補鉀。
1. 補鉀量
參照血清鉀水平,大致估計補鉀量(每克氯化鉀相當於 13~14 mmol 鉀)。一般每日補鉀以不超過 200 mmol/L(相當於 15 g 氯化鉀)為宜。
2. 補鉀種類
藥物補鉀常用氯化鉀、枸橡酸鉀及門冬氨酸鉀鎂(對既缺鉀又缺鎂者尤為適用)。
3. 補鉀方法
(1)途徑:口服補鉀,以氯化鉀為首選。血鉀在 2.5~3.5 mmol/L 時如患者癥狀輕微可以僅口服補鉀,嚴重病例(血鉀
(2)速度:靜脈補鉀一般以每小時補入 10~20 mmol 為宜。
(3)濃度:以含鉀 20~40 mmol/L 或氯化鉀 1.5~3.0 g/L 為宜。
4. 補鉀注意事項
(1)見尿補鉀:每日尿量在 700 ml 以上或每小時 30 ml 以上補鉀較為安全。
(2)靜脈補鉀時應嚴密觀察患者病情變化,心電監護,每 2~4 小時複查血鉀。
(3)病情嚴重,又需限制補液時,可在嚴密監視下,提高濃度達 60 mmol/L(即 10% 氯化鉀溶於 50 ml 液體中),此時需選擇大靜脈或中心靜脈插管,過高濃度可致血管收縮造成進入困難和疼痛。
(4)對難治性低鉀血症,需注意糾正低鎂血症。
(5)伴高氯性酸中毒宜用枸櫞酸鉀。
(6)伴酸中毒時,應先糾正低血鉀,再糾正酸中毒。
5. 其他
口服保鉀利尿劑如螺內酯等,一般在腎功能正常時才可使用。
本文作者:海南醫學院第一附屬醫院內分泌科 鄭海龍,王新軍
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