從胰島素的使用錯誤看高警訊藥物的患者教育

隨著人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，我國糖尿病的患者數量也逐年攀升。且因患者年輕化的趨勢，糖尿病的病程也越來越長，直接導致治療周期的延長。

眾所周知，胰島素是糖尿病藥物治療的重要手段之一。此外，許多無糖尿病病史的患者在住院期間也會因為血糖的異常而需要使用胰島素來控制血糖，例如創傷等應激導致的代謝紊亂。而無論是JCI和美國安全用藥實踐研究所（ISMP）等國際權威機構，還是國內各大醫院的實踐，都將胰島素作為一類高警訊藥物進行重點管理。糖尿病是一種慢性的長期疾病，更多時候需要患者的自我健康管理來控制，一旦出現使用錯誤，輕則影響治療效果，血糖控制不佳，重則會出現低血糖等嚴重後果。

在互聯網上檢索「胰島素」、「錯誤」等關鍵詞，就會發現有許多胰島素使用不當導致不良後果的案例：

如某患者因自行注射胰島素不當引起低血糖，出現暈厥而被家人緊急送往醫院；又如某老年患者因胰島素未正確儲存導致藥物變質，長期「無效」用藥，而患者苦於血糖控制水平不理想，又不斷加藥。造成這些「不良事件」的原因，就是胰島素的使用發生在家庭的環境中，由不具備醫學知識的非專業人士進行。這種情況下，我們針對高警訊藥物在醫院環境下的各種管理手段，例如特殊的標籤標識，雙人核對等，就無法延伸至治療的整個過程。要做到對胰島素這樣高警訊藥物管理不留死角，必須加強患者教育，才能將用藥差錯的發生率降到最低。

過去10年中，胰島素治療的手段愈發多樣化，因此更容易發生與之相關的錯誤。比如用「用藥助手」等工具來檢索「胰島素」，就能找到超過30種胰島素類藥物，這其中還包括「甘舒霖30R」、「甘舒霖50R」，已及「諾和銳」、「諾和靈」這樣名稱十分相似的藥物。

這樣「一堆」的藥名放在醫療專業人士的面前，都容易出現混淆，更不用說普通患者或家屬了。筆者在醫院工作時就遇到過這種情況，一位老年患者的社區醫生曾囑咐他早餐前15分鐘皮下注射「諾和靈N」6個單位，而這位老人由於聽力不佳或遺忘等原因，只記住了「諾和靈」3個字；而該患者因其他疾病來綜合醫院就診時，對藥名的表述不清，導致醫生將處方開成了「諾和靈30R」。

通常情況下，醫院對於高警訊藥物的管理都有一套嚴格的制度來防止錯誤的發生。即便是某一環節出現了差錯，也有其他監控措施來阻止錯誤的繼續。而在院外，更多時候是患者或家屬自行用藥，尤其是在遇到胰島素這樣的高警訊藥物，更容易發生錯誤。因此，對於高警訊藥物的患者教育在健康宣教方面顯得尤為重要。

《高警訊藥品：安全性提高策略》一書從不同角度分析了患者教育在高警訊藥品管理中的重要意義，為我們制定具體措施提供了思路和指導。

有效的溝通

患者及家屬的理解錯誤或障礙，主要源於醫生或護士與之交流時使用了醫學專業術語。良好的患者交流，可以減少因理解而導致錯誤的風險。為此，醫院應規定，在所有涉及與患者溝通交流的口頭或書面場景中，包括患者宣教，知情同意，出院指導等，應當避免使用各種縮略語，並盡量減少醫學專業術語的運用，而以更為通俗易懂，易於理解的語言進行。同時，還應注意患者的反應，以評估其對醫護人員所傳達的信息的理解程度。例如，在交代完胰島素治療方案之後，可以讓其簡單複述一遍，既能及時發現錯誤，又可以加強患者或家屬對於醫學專業內容的理解。或者鼓勵患者在用藥或對所交待的信息不確定時主動提出疑問。例如，可以在糖尿病慢性門診區域的健康教育中，加入「我所用的胰島素叫什麼名字？」，「我要如何正確的使用胰島素？」，「我所用的胰島素有什麼副作用？」這樣的內容。

此外，在進行書面信息傳遞時，也應注意可能引起的信息失真。例如，在使用手寫處方的醫療機構，門診醫生開具胰島素處方時，單位「6U」有可能因字跡潦草而被誤認為阿拉伯數字「60」，從而導致劑量被放大了10倍。醫院可採取的應對措施，除了改用電子處方外，還可以規定不得使用「U」來替代「單位」。

患者及家屬的參與

患者及家屬是參與醫學治療的重要組成部分。在PFR章節中，JCI對於患者及家屬參與治療和決策有詳細的要求。參與了自己治療的患者，能夠做出良好的醫療決策，並有很好的治療依從性，及能很大程度上減少差錯的發生。患者在院期間，醫院可通過護士宣教，病區走廊上的宣傳資料，醫生的病情告知等方式，鼓勵和支持患者及家屬參與治療。患者離院後的自我管理過程中，可以通過用藥教育等手段實現患者參與和患者管理。

針對糖尿病的胰島素使用，患者及家屬可以通過以下幾種方式來參與治療：

書面教育

綜合運用文字、圖片等方式，可提高患者的理解程度和依從性。製作宣傳手冊，教育彩頁等，向患者及家屬講解不同類型胰島素的區別，如何正確儲存，正確使用等。特別是提示相似名稱的胰島素類藥物，可以加深患者對此類情況的映像，提高其對於因相似藥物導致差錯的敏感性。

示範教育

如患者初次使用胰島素，可能會因不熟悉導致錯誤使用。此時，護士可以結合實物向患者及家屬進行演示，指導其親自操作。也可以製成視頻的形式，在糖尿病門診，內分泌科病房等重點區域播放，或者通過網路等方式，使得患者在院外也能夠獲得相應的支持。

合作教育

醫院可以協助成立糖尿病病友聯盟等互助組織，通過醫院-患者，患者-患者這樣共同合作的形式，不斷強化患者對胰島素這類高警訊藥物的重視程度。還可以通過製作「糖尿病胰島素治療記錄卡」這樣的小工具，將患者和有關的家屬都動員起來，進一步減少差錯發生的可能性。

藥學人員的重要性

為了使患者更加安全和有效地使用藥物，藥劑師作為治療團隊的組成部分要發揮重要作用。藥劑師是整個用藥管理環節中最具權威的人，其對患者參與胰島素自我管理的教育，往往能提出專業且關鍵的建議。如果組織護理、醫學教育等專業人士，甚至是在患者溝通方面有所長的院外非醫學專業人士，對有條件的藥劑師進行患者教育方面的專項培訓，則可以更好的發揮其用藥指導作用。

通過開設葯諮詢窗口，藥物門診這樣的手段，向患者提供用藥專業方面的諮詢。這樣的諮詢不僅面向院內，更多的還可以服務於院外患者。例如，在住院期間或出院時，患者可能不能很好的理解醫生開具的胰島素出院醫囑。醫院可以通過宣傳等方式，將這樣的患者引導至用藥諮詢窗口，既可以提供更為專業和適合患者的諮詢，又能夠提高醫院的整體運行效率。

醫院的藥學部門可以聯合護理、醫務等部門，定期舉辦糖尿病患者胰島素自我管理的培訓班，這樣不但能提高患者院外胰島素使用的安全性，還可以提高醫院及藥學部門的影響力，而且與醫院健康教育的職責相符合。

糖尿病患者大多為中老年，其生活和治療通常都有子女或老伴等家屬的參與。藥劑師可以針對家屬進行專門的教育與溝通，提高他們的管理水平。在有條件的情況下，也可以幫助他們與社區有關的資源取得聯繫，例如社區診所，康復機構等，以獲得更為直接便捷的支持和監督指導。

高警訊藥物作為醫學治療服務中的重要組成部門和高風險環節，其管理絕不能僅局限於藥房，局限於醫務人員。一旦出現與之有關的用藥差錯，結果常常會非常嚴重。只有將患者和家屬也納入管理範疇，才能真正做到管好用好高警訊藥物，進一步降低用藥差錯，提高治療效果。

參考文獻:

1．張純萍.（2015）.胰島素用藥教育模式的建立.《中國葯業》

2．王淑萍.（2016）.失效模式與效應分析在哈薩克族糖尿病患者胰島素筆安全注射管理中的應用.《中國衛生產業》

3．聯合委員會資源部（Joint Commission Resources）.《高警訊藥品：安全性提高策略》

4．Curtain, C. and G. M. Peterson (2014). "Review of computerized clinical decision support in community pharmacy." J Clin Pharm Ther 39(4): 343-348.

5．Esfahani, A. K., et al. (2016). "The effect of clinical supervision model on high alert medication safety in intensive care units nurses." Iran J Nurs Midwifery Res 21(5): 482-486.

6．Grissinger, M. C. (2017). "Omission of High-Alert Medications: A Hidden Danger." Am J Nurs 117(7): 66-70.

7．Paparella, S. (2006). "Avoiding errors with insulin therapy." J Emerg Nurs 32(4): 325-328.

8．Truong, T. H., et al. (2017). "Errors in the Administration Technique of Insulin Pen Devices: A Result of Insufficient Education." Diabetes Ther 8(2): 221-226.

作者

張晨曦

醫學學士

外科學碩士

?曾先後以醫生、質控專員等不同角色參與復旦大學附屬華山醫院、浙江大學附屬第一醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院等多家大型綜合三甲醫院的JCI評審準備工作，對不同類型，不同特色的醫院在JCI的起步、準備、評審各個階段的工作有著豐富的經驗。

審閱

酈忠

華潤JCI醫院管理研究院執行院長

質量管理專家、醫院評審專家

品質管理碩士

?曾任浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院質量管理辦公室主任

?參與國家衛計委等級醫院評審標準、浙江省等級醫院評審標準制訂和醫院評審追蹤方法學工作手冊編寫

?參加國家衛計委、省衛計委等級醫院評審檢查

?復旦大學、上海交通大學院長管理培訓班講師

?輔導過多家醫院通過JCI評審

?主譯：第六版JCI評審標準、評審檢查指南和5本質量與安全套書

2018年全新升級

醫療質量管理人士必修課程

國際國內頂尖專家傾囊相授

課程簡介

《醫療質量領導力》及其進階課程

《首席醫療質量官》

內容均來自最新JCI醫療質量管理和

患者安全課程10大核心模塊

結合理論講解+案例分析+小組討論+課堂練習

國內資深質量管理專家全程協助老師與學員互動

經驗豐富具有醫療背景的譯員全程翻譯

JCI專家與您一起開啟醫療質量改進之旅

打造醫療質量領導力

2018全新啟航

基於2016-2017年前後幾期課程的教學效果和學員反饋，華潤JCI醫院管理研究院資深專家團隊和JCI專家一起對課程內容進行了全面升級：

內容更新

理論、工具講解更加透徹，抽象理念更易懂

專家現場手把手指導，突破工具應用中的重點難點

新增、調整若干章節，注重績效測量數據模塊內容

系統化績效測量管理，助您最大化發揮數據的作用

加入大量國內醫院實踐、實戰案例

更落地的介紹符合中國國情的應用方法論

課程改進

實戰練習情境更新，更貼合國內醫療環境

精選課外延伸研讀資料，幫助學員提升學習效果

2018全新升級版課程

助您成為醫院質量管理文化

的締造者與推動者！

權威課程六大優勢

1

JCI頂級專家授課

JCI 頂級顧問傾力打造並親自授課，體驗最原汁原味的JCI頂尖質量管理盛筵。

2

戰略思維架構

全面掌握JCI管理思維，從戰略高度引領醫院質量管理方向。

3

內容深度剖析

對國際醫療質量理念、工具和方法論全面系統剖析。

4

最佳案例解讀

全球最佳實踐分享，掌握「最合身」的質量管理實操經驗。

5

領導力提升

分享全球醫療管理領導力實踐和方法論，助力學員成為卓越醫療管理者。

6

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！