國醫大師徐景藩治療黃疸驗案分享
孫某某
男，58歲。
因右脅下及少腹疼痛半月，逐漸加重，於1980年3月1日住院。
患者於3年前曾有右脅下、上腹隱痛發作，伴有噁心吐酸，痛勢不甚，診謂「胃炎」，經服藥治療數日，痛止後未再診查。半月來疼痛發作，陣發加重，痛甚則轉側不安，汗出，噁心欲吐，噯氣，食少，口乾，小溲黃，大便乾結。曾服疏肝和胃之劑未效。平素吸煙嗜酒，每日兩餐飲白酒各二三兩，喜食油膩之品。形體較胖，目睛色黃，膚色微黃，舌苔薄黃膩，中罩灰苔，脈象小弦，右脅下及胃脘按之疼痛，有拒按之狀。血壓148/100mmHg，脈率80次/分鐘，體溫 36.8℃。腹脂較厚，莫菲氏征陽性。血白細胞3710/mm3，中性81%，尿膽紅李陽性。肝功：黃疸指數25(凡登白試驗雙相)，膽紅質2.4毫克%，絮濁均(一)，谷丙酶74，蛋白正常,AKP38金氏單位，Y—GT 1325單位，HBsAg陰性，血尿澱粉酶正常。超聲波探查肝波正常，膽囊液平 3.5厘米。入院診斷為：脅痛、黃疸(膽道感染、膽石症待排除)。
認證為濕熱蘊結肝膽，胃失和降。治以清利濕熱，疏肝和胃通腑。
藥物組成：柴胡、黃芩、生大黃、廣木香、法半夏、陳皮、枳殼、金錢草、延胡索等，1劑。翌日上腹痛仍劇，黃疸明顯，大便色灰量少。另給大黃粉、鬱金粉各 1.5g，1日3次，肌注柴胡注射液4ml，1日2次，因飲食甚少，補液兩天共2500mL。
入院3日，飲食稍增，右脅下、上腹痛稍減，但黃疸加深，皮膚瘙癢，大便仍呈灰白色。繼予前法，調整用藥。
藥物組成：柴胡6g，黃芩10g，廣木香10g，生大黃9g(後下)，茵陳15g，金錢草30g，虎杖16g，白花蛇舌草16g，廣鬱金10g。每日上下午各煎服1劑。
至9月6日，黃疸開始減退，舌苔黃膩見化，灰苔亦退，大便通暢而色仍未轉黃。湯劑中大黃改為10g，1日2劑，另又改大黃粉、雞內金粉各lg，日3次。
9月8日右脅下及上腹痛已除，大便1日3次，稀，色轉黃，原方出入續進。為鞏固其效，大黃仍不減量，每日2 劑，一直服至10月8日，癥狀消失，精神食慾漸復，大便每日三四行。複查肝功：黃疸指數8，膽紅質0.2毫克%，谷丙酶正常，Y-GT173-38單位，鹼性磷酸酶11.8(9月27日複查超聲波:膽囊液平2厘米)。仍予清利余邪、疏肝和胃之劑，加入党參以健脾。本擬作膽囊造影，因口服碘化鉀有過敏反應而未查。上消化道鋇餐檢查「胃竇炎」，經超聲顯像探查無明顯異常。
患者住院期間，體重減輕5公斤，脅痛、黃疸痊癒出院。隨訪至1961年2月下旬，情況良好，早已恢復工作，膽囊區無壓痛，超聲探查膽囊亦無異常。
【按語】
本例患者主症為右脅下、上腹疼痛，逐漸加重，繼而出現目黃膚黃、小溲黃，故中醫診斷為脅痛、黃疸，而以脅痛為先，黃疸為繼發疾患。
本素嗜酒，並喜食肥膩食品，助濕生熱，恐屬遠因，復由飲食不節、勞倦等誘因而發作。由於濕熱之邪蘊結肝膽，疏泄失常，氣機阻滯，而致脅痛。因濕熱內留，疏泄失司，影響膽液的正常運行和排泄，而引起黃疸。濕熱蘊結的程度和脅痛、黃疸之輕重，頗有相應的關係。本例黃疸病起較急，黃色較鮮，結合其他癥狀，當為陽黃。肝膽有邪，橫逆犯胃，飲食不節，濕熱食滯停積於胃，故胃脘亦痛，並伴噁心欲吐，噯氣食少(胃竇炎更加重此類癥狀)。口苦為膽熱之證，早見於《素問·奇病論》，認為是「膽癉」的主症。總之，本例病位肝膽為主歹兼及胃腑，病理性質屬實，病理因素以濕熱為主，熱重於濕，並夾有食滯。如濕熱蘊久不化，膽液冱結，則有聚成砂石之可能。
根據入院時證候，擬法清利肝膽濕熱，疏肝和胃通腑，方葯為大柴胡湯加減。惟因病情較重，濕熱內盛，藥量不足，腑熱未清，邪未下泄，故未能控制病情。大便雖行少量，其色灰白，亦可能系濕濁內盛之徵。經分析病情，認為經治3日，飲食稍進，右脅下及上腹疼痛稍減，是有其進步的一面。但黃疸加深，腑行不暢，其原因可能一由邪勢尚盛，特別是濕熱結於肝膽，疏通暢泄之功能障礙，清利需一定的過程;二恐藥力不足，藥量偏輕，乃決定加其量，增其劑，每日2劑，日服4次，按時給葯，有助於提高療效。方中柴胡、黃芩清少陽；枳實、生大黃、木香行氣通腑，導熱下行；茵陳、金錢草、虎杖、鬱金清熱利膽；另加白花蛇舌草亦助清利之功。其間大黃日量為21-23g，湯散並進，藥力尤峻，大便暢行而色漸轉黃，黃疸、脅痛等症日趨減退。因為患者服藥後：?飲食漸增，形體雖略消瘦而精神尚可(脈象有力)，大便溏泄而非「洞泄」(1日3-4次)，未見通腑傷正之象，故連用大黃20餘日，用量共達400餘克。
急性膽道感染，凡屬濕熱邪蘊，具有右脅下或及上腹疼痛拒按，舌苔黃，或兼身熱有汗不解，黃疸等症者，宗「六腑以通為用」之旨，有利於祛除病邪，縮短治程，提高療效。大黃不僅有抑制消化道病原微生物(細菌)的作用，還可使腸蠕動增強，改善膽道的瘀滯，排泄毒素，並利於防止胰腺炎的合併。如右脅下、上腹痛而痞硬，尚可與芒硝同用。大黃必須後下，或用沸水泡浸取汁。芒硝必須沖服，也可與大黃浸泡。芒硝還可外敷配合治療，方法是：每日用粗製皮硝30-60g，紙包平鋪，外加紗布包敷於痛處，得皮膚溫度而漸漸溶化，約12個小時取下；每日1次，連用數日，以疼痛痞硬好轉為度。可通過軟堅而達到治療作用，對皮膚沒有刺激性，是一種方便、有效、安全、價廉的輔助治療措施。
以脅痛、黃疸為主症者，除膽道感染、膽石症外，還有急慢性肝炎(黃疸型、郁膽型等)以及肝膽及胰(頭)的腫瘤疾患，應根據癥狀、病史和體征，做進一步的檢驗，以明確現代醫學診斷，有利於治療處理和判斷預後。
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