丙肝合併脂肪肝：丙肝治癒後應警惕脂肪肝的發生

健康 03-09

王宇明教授主任醫師

陸軍軍醫大學西南醫院感染科

重慶市公共衛生醫療救治中心感染內科

肝臟發生脂肪變性是慢性丙型肝炎的重要病理學改變，據統計，脂肪肝發生率約佔總人群的20-30%，而在慢性丙型肝炎患者中則達到50-80%，排除其他脂肪肝形成的高危因素，如性別、胰島素抵抗、飲酒等，慢性丙型肝炎患者中脂肪肝的發病率仍有50%，且是無HCV慢性感染人群中脂肪肝發病率的2.5倍，明顯高於乙型肝炎、自身免疫性肝病等合併脂肪肝的發病率。本文將對丙型肝炎、脂肪肝及其並發機制與危害進行介紹。

1.丙型肝炎及其危害

丙型肝炎病毒（Hepatitis C Virus， HCV）感染的臨床表現與一般肝炎基本相同，有急性及慢性兩種，以慢性最多見。HCV感染後大多起病較緩慢、癥狀較輕或為隱匿發展，急性期常不易被發現，有不少人一旦被發現時多已轉為慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎多為持續發展，癥狀體征常不甚明顯，有的單以ALT增高為唯一表現，因此，根據臨床表現診斷較為困難，故需要依靠特異性血清病毒標誌或肝穿刺病理檢查確診。這也提示醫生或病人對長期輕度肝功能異常者，不要忽視HCV檢測。

丙型肝炎患者抗病毒治療的目標是清除HCV，獲得治癒，清除或減輕HCV相關肝損害，阻止進展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或肝癌，改善患者的長期生存率，提高患者的生活質量。其中進展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償的發生，可降低但不能避免HCC的發生，需長期監測肝癌的發生情況；失代償期肝硬化患者HCV的清除有可能降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預防移植後再感染，移植後抗病毒治療可提高生存率。

2.脂肪肝及其危害

正常人肝組織中含有少量的脂肪，其重量約為肝臟重量（濕重）的4%～5%。當脂肪含量超過肝臟重量的5%或病理學上每單位面積有1/3以上肝細胞內有脂滴存在時，即為脂肪肝。脂肪肝是一種肝細胞內脂肪沉積過多，並發生脂肪變性的肝病。隨著人們生活水平的日益提高，近年發現脂肪肝的發病率不斷攀升，且呈逐漸加重趨勢，並已發展成僅次於病毒性肝炎的第二大肝病。脂肪肝是一種肝細胞內脂肪沉積過多，並發生脂肪變性的肝病。根據脂肪含量，可將脂肪肝分為輕度（5%～10%）、中度（10%～25%）和重度（＞25%）三型。輕度脂肪肝可有脂類的代謝、運轉、能量轉化發生障礙，機體免疫功能下降；中、重度脂肪肝則可表現某些癥狀；脂肪長期在肝內過度蓄積，肝臟血液和氧的供應及自身的代謝受到持續影響，就會造成肝細胞大量腫脹、炎症浸潤及變性壞死。一旦有纖維增生及假小葉形成，即為肝硬化。臨床研究顯示，脂肪肝與肝纖維化及肝硬化有密切關係，可先後發生或同時存在，約有25%的脂肪肝患者合併出現肝纖維化，1.5%～8%患者發生肝硬化。目前，脂肪肝已被公認為隱源性肝硬化的常見原因。

3.丙肝合併脂肪肝的發病機制與防治原則

關於慢性丙型肝炎發生脂肪肝的機制，不同基因型可能存在不同。基因3型HCV患者脂肪肝發病率、嚴重性均高於其他類型，脂肪肝發生與病毒核心蛋白表達直接相關，並且與病毒量呈正相關，與有效抗病毒治療呈負相關。基因3型HCV患者達到持續病毒學應答（sustainedvirological response , SVR）後脂肪肝消失，當病毒再次出現複製，脂肪肝又會重新出現。而基因1、2、4型HCV的脂肪肝發病率、嚴重性與抗病毒治療關係不大，但與代謝情況有關，常伴有肥胖及胰島素抵抗。病毒性肝炎與脂肪肝同時存在時，首先要明確它們的臨床類型，根據其不同的臨床類型制定不同的治療方案。

總的防治原則有：

(1)病毒性肝炎性脂肪肝則需按病毒性肝炎處理，但應避免過分強調休息及營養；

(2)病毒性肝炎合併非酒精性脂肪肝應兼顧防治病毒性肝炎和脂肪肝，可通過控制體重、改善胰島素抵抗和降低血糖等措施治療非酒精性脂肪肝，同時根據具體情況考慮是否需要進行抗病毒治療；

(3)對於非酒精性脂肪肝合併亞臨床型慢性HCV感染者，治療的重點為脂肪肝及其基礎疾病即肥胖，如果缺乏病毒活化的證據，多數患者無需抗病毒治療。

4.丙肝合併脂肪肝的危害及風險

肝臟脂肪變性對丙肝的影響主要集中在以下幾方面：

(1)丙合併脂肪肝促進病情向肝纖維化、肝硬化甚至肝癌、肝衰竭進展[4]。肝細胞內脂質沉積可進一步促進HCV的持續複製，明顯加重病毒血症，是促進丙肝病情進展的重要危險因素及基因3型丙肝感染者進展至肝纖維化的獨立危險因素[4]，明顯增加了肝纖維化、肝硬化及肝癌風險[5,6]。

(2)丙肝合併脂肪肝降低了患者對抗病毒治療的持續病毒學應答[5]。代謝性脂肪肝會降低基於干擾素抗病毒治療療效，而病毒性脂肪肝則不影響基於干擾素抗-HCV方案治療療效，且HCV相關性病毒性脂肪肝可隨HCV的清除而消失，隨丙型肝炎的複發而複發[4];但病毒性脂肪肝會影響口服DAAS的抗病毒應答率[4,7]。

(3)丙肝合併脂肪肝可促進或加重丙肝的肝外表現，如糖尿病、代謝綜合征、動脈粥樣硬化等。肝脂肪變性與炎症、低脂聯素血症、高同型半胱氨酸血症、氧化應激、IR、糖尿病等促動脈粥樣硬化因素相關，是丙肝患者合併動脈粥樣硬化(如頸動脈粥樣硬化)的獨立危險因素[8]。

目前，抗病毒治療已經成為阻止丙肝病情進展，改善預後的關鍵。聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)聯合應用利巴韋林(RBV)簡稱PR方案，曾經是治療慢性丙肝的標準治療方案[9]。但該方案的使用常因患者難以耐受干擾素或RBV導致的不良反應而受到限制。直接抗病毒藥物(DAAs)在治療時具有耐受更好、適應證更廣、療程更短等優勢，將丙肝的治療邁入了一個新高度。丙肝與脂肪肝互為幫凶，破壞我們的肝臟。因此，對於丙肝患者既要選擇正確的方法治療丙肝，也要注意脂肪肝的預防。

參考文獻：

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上文是王宇明教授關於「丙肝合併脂肪肝」的講解，想了解更多肝病相關的科普知識、學術交流就來全新上線的ME肝病學術交流平台。

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