手把手教你如何診斷脂肪肝？

作者：譚友文

導讀

脂肪肝準確講包含非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)和酒精性脂肪性肝病（alcoholic liver disease，ALD），是21世紀全球重要的公共衛生問題。

本文主要敘述的是NAFLD，其在世界範圍內的患病率為6%～33%，平均患病率為24.4%，在我國NAFLD的患病率可達15%～30%以上，已經迅速上升為我國的第一大肝病。

NAFLD的疾病譜包括單純性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver，NAFL)以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和肝硬化，部分患者甚至進展為肝癌。相比而言，NAFL常常被認為是良性的， 其進展較為緩慢；而10%～25%的NASH患者在8～14年內可進展為肝硬化，0.16%的患者可直接進展為肝細胞性肝癌。因此，早期發現和診斷是 NAFLD診治過程中最重要的環節之一。

病例分享

男，24歲，身高181CM，體重81KG，體重指數（BMI）24.7，屬於過重，無糖尿病，高血壓等病史，平時生活習慣少動，喜碳水飲料，無飲酒，自去年起出現肝功能轉氨酶升高，ALT為1～2倍正常值上限（ULN），今年ALT為215U/L（正常值

B超如何診斷脂肪肝？

超聲是最早應用於脂肪肝評估的影像學檢查，也是目前最常用的脂肪肝篩查方法，因其具有安全無創、價格低廉、操作簡便等優點，適合於各級醫療機構推廣使用。薈萃分析顯示，用B超診斷中、重度脂肪肝的靈敏度為84.8%，特異度為 93.6%。但B超仍有其缺陷，當肝臟脂肪含量低於20%時，其診斷的靈敏度僅為55%。對於肥胖患者，超聲檢查的靈敏度和特異度僅為49%和75%；為了更好地診斷NAFLD，國際上建立了超聲診斷半定量分級系統，應用較多的是脂肪變評分，Liang脂肪得分以及Ballestri超聲脂肪肝指標，這些分級系統的診斷結果和肝臟病理學診斷有較好的一致性。但大多數醫院的超聲醫生並不善於利用這些評分系統來進行脂肪肝的診斷，而僅是作出是否脂肪肝的定性判斷。如何定量，請看下圖：

圖1 患者的檢測結果

圖左部分是受控衰減參數（CAP），下面為簡單的對照數字在肝臟中的脂肪比例，右為肝硬度測定，下面也是顯示肝硬度的程度，這位患者FibroScan提示為重度脂肪變性，中度肝纖維化。

FibroScan如何測定脂肪肝？

瞬時彈性成像(transient elastography，TE)屬於全新的定量檢查方法，其工作原理是使用彈性波和超聲波進行工作?儀器通過探頭振動軸發出低頻率?低振幅(50 Hz，1 mm)彈性波，彈性波進入體內在組織中傳播，與此同時，探頭上的超聲換能器進行連續的超聲採集以跟蹤彈性波的傳播並測量其速度?彈性波的傳播速度與組織的硬度及脂肪度密切相關?因此，通過測量彈性波的傳播速度，並使用特定的運演算法則將速率轉變為硬度值及脂肪度值，以此評估肝纖維化和肝臟脂肪變的的程度?FibroScan大約檢查直徑10 mm?高40 mm的圓柱體， 其體積大約佔肝臟體積的1/500，至少是活檢的250 倍，其結果與肝活檢相比更具代表性?與血清學指標或生化指標相比，瞬時彈性成像是對肝臟的物理參數的直接測量，不受肝外其他因素的干擾，由於是與血清學指標或生化指標完全不同的方法，它可以作為後兩種方法的補充，從而更好地評價肝纖維化?

受控衰減參數(controlled attenuation parameter，CAP)是彈性超聲儀器使用另一種演算法，它可以定量檢測肝脂肪變?在研究中，使用CAP功能診斷肝臟脂肪變≥10%和≥33%的AUROC分別為0.91和0.95?一項薈萃分析顯示，CAP診斷>5%肝臟脂肪變的靈敏度和特異度分別為78%和79%，診斷>33%肝脂肪變的靈敏度和特異度分別為79%和83%， 診斷>66%肝臟脂肪變的靈敏度和特異度分別為85%和79%?

LSM診斷肝硬化分級≥F2?≥F3及≥F4的最佳臨界值分別為7.0kPa?8.7 kPa及10.3 kPa?鑒於LSM 9.6 kPa有較大把握診斷進展期肝纖維化，為此.建議只需對LSM介於7.9~9.6 kPa灰色區域的NAFLD 患者進行肝活組織檢查?

這位患者FibroScan提示為重度脂肪變性，中度肝纖維化。作出了定量的判斷，我們仍然建議患者做了肝穿刺病理檢查，如下圖：

圖2 HE染色。提示肝組織中度脂肪變性，面積40%左右，匯管區輕度炎症，少量點灶狀壞死，可見少數肝細胞氣球樣變，可見Mallory小體，炎症細胞淋巴細胞浸潤為主，匯管區可見散在中性粒細胞浸潤。NAFLD活動度積分4分，符合NASH診斷。

圖3 Masson染色，匯管區見橋接樣纖維化連接，竇周纖維化，F2。

圖4 網狀纖維化染色，可見竇周纖維化，F2。

脂肪肝的病理學診斷

目前診斷NAFLD的「金標準」依舊為肝活檢組織檢查，這有利於了解NAFLD的分級以及分期，有助於判斷疾病的進展以及預後。NAFLD的病理特徵為：肝腺泡3區大泡性或以大泡為主的混合性肝細胞脂肪變、伴或不伴有肝細胞氣球樣變、小葉內混合性炎症細胞浸潤以及竇周纖維化。

對NAFLD的病理學診斷常規進行NAFLD活動度積分(NAFLD activity score，NAS)和肝纖維化分期。近期有研究者提出，基於NAS的數學預測模型可以判斷 NAFLD患者的預後。

? NAS積分（0～8分）：

（1）肝細胞脂肪變：0分（66%）。

（2）小葉內炎症（20倍鏡計數壞死灶）：0分，無；1分（4個）。

（3）肝細胞氣球樣變：0分，無；1分，少見；2分，多見。

NAS為半定量評分系統而非診斷程序，NAS4分則可診斷NASH，介於兩者之間者為NASH可能。規定不伴有小葉內炎症、氣球樣變和纖維化但肝脂肪變>33%者為NAFL，脂肪變達不到此程度者僅稱為肝細胞脂肪變。

? 依據纖維化的範圍和形態，肝纖維化分為4期（0～4）：

0：無纖維化；

1a：肝腺泡3區輕度竇周纖維化；1b：肝腺泡3區中度竇周纖維化；1c：僅有門脈周圍纖維化；

2：腺泡3區竇周纖維化合併門脈周圍纖維化；

3：橋接纖維化；

4：高度可疑或確診肝硬化，包括NASH合併肝硬化、脂肪性肝硬化以及隱源性肝硬化。

參考文獻

[1]李岩等.瞬時彈性成像對非酒精性脂肪性肝病的應用價值. 中國超聲醫學雜誌.2014 30(5) ：414-417.

[2]王景驊等.非酒精性脂肪性肝病的診斷研究進展.中華肝臟病雜誌2017,25(2):115-118.

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