急性缺血性卒中合併鎖骨下動脈盜血患者的靜脈溶栓治療
本文作者為：天津中醫藥大學 尹航，天津市環湖醫院 王育新、陳岩、張辰昊、李晨華、董重、張曉威、趙勝男，天津醫科大學 張芳芳。本文已發表在《卒中大查房》上。
我國急性缺血性卒中的發病率、致殘率、病死率均很高。這為患者的生存及生活質量帶來了嚴重威脅，也為家庭和社會帶來了沉重的負擔。作為超急性期急性缺血性卒中的血管再通治療方法，靜脈溶栓是安全且有效的，已被多國指南認可及推薦。高血壓是急性缺血性卒中的可控危險因素之一，也是影響急性缺血性卒中靜脈溶栓治療效果的因素之一。導致患者靜脈溶栓過程中血壓升高的因素很多。鎖骨下動脈盜血綜合征會使患者患側上肢血壓降低，從而掩蓋真實血壓情況。本文對一例靜脈溶栓治療急性缺血性卒中合併鎖骨下動脈盜血病例進行分析，提示在靜脈溶栓治療過程中，應對患者的血壓進行嚴密監測。
【關鍵詞】急性缺血性卒中；靜脈溶栓；阿替普酶；高血壓；鎖骨下動脈盜血
1. 病例介紹
患者男，71歲，主因「言語不清、右肢無力3.5 h」急診入院。患者於晚上8點突發言語不清，右肢無力。癥狀迅速加重，不能進行言語表達，不能理解他人言語，右側肢體癱瘓嚴重。無神志障礙，無嘔吐及肢體抽搐，無大小便失禁。患者癥狀持續不能緩解。隨即就診於我院急診。
既往史：患者既往高血壓病史2年，無吸煙及飲酒史，無家族性遺傳病史。
查體：血壓140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率94次/min，心音強弱不等，心律不齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。神志清醒，完全性混合性失語。雙側瞳孔直徑左：右為3：3 mm，對光反射（+），雙眼向左側凝視，無眼球震顫。雙側額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟齶上提有力。頸軟，左側肢體肌力Ⅴ級，右側肢體肌力Ⅰ級。四肢肌張力正常，腱反射（+），右側巴賓斯基征（+），余神經科查體不合作。美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分15分。
輔助檢查：急診查頭顱計算機體層攝影（CT）：雙側大腦半球廣泛脫髓鞘病變（見圖1）；實驗室檢查：血常規、凝血四項、電解質、血糖、肝腎功能均無明顯異常。心電圖：心房顫動。
入院後根據急性缺血性腦血管病靜脈溶栓指南建議，經臨床及實驗室評估，該患者符合靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓標準，建議行靜脈溶栓治療，家屬簽署知情同意書。
2. 診療經過
患者為老年男性，急性起病，發病3.5 h就診，急診頭顱CT未見出血及大面積低密度影。實驗室檢查未見明顯異常。在發病後4 h行rt-PA靜脈溶栓治療。rt-PA劑量按照0.9 mg/kg計算。
溶栓後1 h患者語言障礙及右肢無力癥狀較前稍緩解。查體發現，神清，完全性運動性失語和不完全性感覺性失語，雙側瞳孔直徑左：右為3：3 mm，對光反射（+），向右側聯合注視不能，無眼球震顫。雙側額紋對稱，閉瞼有力，右鼻唇溝淺，伸舌居中，咽反射（+），懸雍垂居中，軟齶上提有力。頸軟，左側肢體肌力Ⅴ級，右側上肢肌力Ⅰ級，右側下肢肌力Ⅱ+ 級，肌張力正常，腱反射（+），右側巴賓斯基征（+），余神經科查體不合作。患者可以遵囑抬左手，眼球不再凝視，右下肢刺激可稍微抬離床面。溶栓後NHISS評分13分。
患者於溶栓後6 h，突發意識不清，查體發現，雙側瞳孔直徑左：右約4：2 mm，左側對光反射（-），右側對光反射（+）。四肢對疼痛刺激無反應，心電監測示快速心房顫動，心率140~160次/min。立即予以強心、利尿、脫水降顱壓等治療。同時複查頭CT提示左側側腦室旁基底節高密度影，考慮為急性腦出血（見圖2）。經搶救無效，患者死亡。
在搶救過程中，再次向患者家屬詳細詢問患者病史得知，患者既往有左側鎖骨下動脈盜血病史，複測血壓右側180/85 mm Hg，左側120/65 mm Hg。之後查閱患者既往病歷資料，經顱多普勒（TCD）檢查提示左側鎖骨下動脈盜血（見圖3）。主動脈弓至顱內段CT血管造影（CTA）檢查提示左側鎖骨下動脈狹窄（見圖4）。
3. 病例分析
急性缺血性卒中已經成為我國居民死亡的第一位病因[1]，究其原因，與我國治療不規範，沒有按照卒中發病時間窗進行治療有關。大血管閉塞的缺血性卒中患者若得不到及時的救治，每例患者平均每分鐘將喪失190萬個神經元。靜脈溶栓後早期神經功能障礙的改善往往意味著閉塞血管的早期再通[2]，血管的再通可以使梗死灶周圍的血供得到改善，挽救缺血半暗帶區域內的腦組織，減少最終梗死面積，改善臨床轉歸。靜脈溶栓後，導致患者癥狀加重的原因有許多，如腦水腫、低氧、癲癇發作、高血壓、高血糖以及新發梗死等。其中，高血壓是導致急性缺血性卒中患者靜脈溶栓後腦出血的最常見原因。所以，在溶栓過程中，應該嚴格監測患者的血壓變化。本文報告了一例接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中合併鎖骨下動脈盜血病例。鎖骨下動脈狹窄患者的患肢血壓有降低的可能性，在溶栓過程中應測量患者雙上肢的血壓，降壓要以鎖骨下動脈未狹窄側肢體為準，即以血壓較高側為準。
在搶救過程中，我們再次詳細詢問患者病史，患者家屬提供該患者有左側鎖骨下動脈狹窄病史，複測血壓右側為180/85 mm Hg，左側為120/65 mm Hg，雙側收縮壓相差60 mm Hg。一般認為，正常人雙上肢血壓存在一定差異，左側稍高於右側，但一般在10 mm Hg內，超過20 mm Hg時具有一定的臨床意義。在溶栓過程中，僅測量了病變側肢體血壓，未能及時發現患者血壓偏高的情況。由於患者左側鎖骨下動脈盜血，患側血壓下降，左側上肢血壓維持在130~140/80~90 mm Hg，估計在溶栓過程中，患者實際血壓應在190~200/100~110 mm Hg之間。分析患者入院時頭顱CT，提示雙側半球廣泛脫髓鞘病變，提示患者血腦屏障被破壞，存在小血管病變的可能性，亦容易造成腦出血。綜合分析，患者腦出血的原因有：①溶栓過程中，血壓過高，未及時發現及處理；②顱內廣泛白質脫髓鞘病變。
3.1 鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床特點
鎖骨下動脈發生狹窄或閉塞時，遠端動脈壓力降低，血液供應減少，不能滿足需求，虹吸作用使鄰近的椎-基底動脈血流反流，進入患側鎖骨下動脈遠端，導致腦部及患側上肢缺血。腦部缺血癥狀一般表現為頭暈、頭痛、視物不清等。患側上肢缺血癥狀表現為活動後患側上肢疼痛、無力、發涼、患側上肢收縮壓偏低、鎖骨上窩聽診有血管雜音、橈動脈搏動減弱或消失等。多項研究表明，鎖骨下動脈狹窄或閉塞多發生在左側[3-4]，在本文報告的病例中同樣發生在左側。而超過2/3的鎖骨下動脈狹窄或鎖骨下動脈盜血患者沒有任何臨床癥狀[5]，這使患者及家屬往往忽視了此類疾病。
循證醫學已證實，溶栓治療應作為急性缺血性卒中超急性期治療的首選方法[6]。然而，血管管腔內壓力增高時，會減少人臍靜脈或培養的內皮細胞的rt-PA表達和釋放，高基線收縮壓水平可能阻礙內皮纖溶功能，對再通起到不良影響[7]。歐洲急性卒中協作研究Ⅰ（ECASS-I）顯示，溶栓時基礎血壓水平、血壓的最大值及平均值越高，預後越差[8]。卒中溶栓治療的安全執行監測-國際卒中溶栓登記研究（SITS-ISTR）表明，高血壓與早期神經功能改善、梗死面積減小、早期及遠期預後良好呈負相關[9]。此外還有研究證實，高收縮壓是溶栓後癥狀性顱內出血（sICH）的獨立危險因素之一[10]。
3.2 腦白質疏鬆與靜脈溶栓預後的關係
腦白質疏鬆與溶栓後顱內出血（ICH）密切相關，腦白質疏鬆的發生使腦白質缺血，腦組織缺氧性損傷，血管間隙增大，血漿成分漏出血管壁，使得血-腦屏障受到破壞，從而使rt-PA靜脈溶栓後更易發生ICH[11]。
4. 小結
靜脈溶栓治療過程中，應對患者的血壓進行嚴密地監測，以免影響患者預後，導致不良事件發生。特別是要在靜脈溶栓開始之前，對患者雙側血壓進行對比，以排除鎖骨下動脈盜血等掩蓋患者真實血壓水平的情況。若出現雙側血壓測量值相差較大的情況，應監測血壓較高的一側，並積極採取措施控制血壓變化，以使靜脈溶栓安全及有效。
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