發現肺結節，切還是不切？哪些情況需要手術切除？

發現肺上長了東西，但還不清楚具體是什麼，這時一般稱為腫物或結節，大的叫腫物（直徑大於3cm），小的叫結節（直徑小於3cm）。其中，直徑在2cm以下的稱為小結節；直徑小於1cm的叫微小結節。對於直徑在1cm以上的肺結節，如果患者本身存在一些高危因素，比如有吸煙史、肺癌家族史等，建議最好做處理。處理方法兩種：一是穿刺活檢，判斷到底是良性還是惡性的，另一種是直接手術切除。

具體選擇哪一種方法，除了要考慮患者有哪些高危因素，更重要的是看患者的CT檢查結果。如果CT檢查高度懷疑是肺癌，這時會建議直接手術切除而不做穿刺活檢。當然，手術也要考慮患者的身體情況。如果患者的身體條件比較差，不能承受手術，就需要做穿刺活檢來診斷，然後再考慮下一步怎麼治療。

肺小結節是否要做活檢，與它長的位置有關嗎？

我們常說的肺結節往往指的是外周型肺結節，也就是離中央支氣管比較遠的結節，這類結節通過CT等影像學檢查可以發現。而如果是中央型的微小結節，通過影像學檢查，例如X線、CT等是看不到的，必須做支氣管鏡檢查，才能發現直徑在1cm以下的「中心型」肺結節，同時需要支氣管鏡取活檢進行病理檢查。簡單來說，對於非中央型肺結節，或者特別遠離中央支氣管的外周型結節，均可以考慮做穿刺活檢。

在肺結節的診斷過程中，目前仍然首選做影像學檢查，根據CT顯示的結節大小、位置、形態等影像學特徵做出穿刺或觀察的選擇，對於影像學特徵不明顯的可以通過動態觀察結節是良性還是惡性的。

做穿刺活檢，會不會導致腫瘤擴散？

很多患者擔心做穿刺活檢的話，穿刺針如果穿到腫瘤細胞上，會不會造成腫瘤擴散或者轉移。不可否認，確實存在這樣的風險，但是發生率非常低。除此之外，對於高度懷疑是肺癌的患者，做了穿刺檢查之後絕大多數都要做手術，多做一次檢查只是徒增患者的痛苦和創傷。因此，建議這部分患者不必做活檢直接手術。

肺與身體其他器官不同，它就像一個氣球。穿刺針刺破了氣球，它就會漏氣，患者就會感到呼吸困難。因此，為了保證安全，肺穿刺必須要住院，不像有部分肝臟穿刺、腎臟穿刺、乳腺穿刺等在門診就可以完成。至於穿刺活檢的費用，主要包括兩方面，一是CT掃描的費用，另外一個是穿刺針的費用。穿刺針大約600~1000元，總體花費大約2000元左右。

案例：患者男，59歲，患有糖尿病。在當地醫院進行胸部CT平掃後，結果如下：右肺上葉18mm結節影，病灶邊緣不光整，見分葉和毛刺，病灶內見小空泡，余肺野未見異常密度灶，雙腔未見積液，縱隔無腫大淋巴結，心臟無明顯增大，所轄膽囊壁增厚。結論：右肺上葉佔位，MT待排，膽囊壁增厚。

從當地醫院檢查報告的描述中可以看到，患者的肺結節是惡性的概率比較大。首先，肺結節的大小已經超過預警值，要知道一般直徑大於1cm的結節都要特別關注，低於1cm的則可以暫緩一下。該結節直徑大小為1.8cm，加上它的邊緣不規整，有毛刺，這些都屬於惡性的徵象。

但值得注意的是，該患者有一個比較特殊的情況，就是有糖尿病史。建議這類患者諮詢時要詳細描述糖尿病的控制情況，包括空腹血糖是多少，這對醫生判斷病情是十分重要的。因為糖尿病如果控制不好，肺部容易患結核，那麼這個結節就有可能是結核病灶。因此，即便判斷患者得腫瘤的可能性比較大，也需要先排除是不是結核。

當地醫生說支氣管鏡無法穿刺和活檢，做不到位置，要做增強CT，或切開手術確診。為什麼？肺結節在哪些位置就不能穿刺活檢了？

僅從片子上看，檢查報告中描述的分葉征並不典型，因此，我們不能只看檢查報告單，而是要求醫生去看片子。這位患者的情況，為了明確診斷，首選檢查並不是穿刺活檢，而是先抽血化驗，檢查腫瘤標誌物和對結核有鑒別意義的檢查，這類檢查比肺穿刺檢查費用要低一些，且創傷更小，也有利於診斷。

如果腫瘤標誌物是陽性，特別是那些特異性較強的項目如CEA等異常，再結合影像學檢查等，考慮是肺癌的可能性更大。如果腫瘤標誌物是陰性，一般會根據患者具體病情和身體狀況建議穿刺或隨訪。

從這位患者的片子上看，肺結節在右肺上葉的這個位置是可以做穿刺活檢的。

發現肺結節，切還是不切？

哪些情況需要手術切除？

關於哪些肺結節需要手術切除，首先取決於肺結節的大小及影像學特徵。對於沒有完全鈣化的肺結節（一般完全鈣化的肺結節是良性的），如果直徑在1cm以上，就有可能需要手術。但只有兩個條件還不夠，對於1cm以下且影像學特徵不明顯的肺結節此時建議患者先繼續觀察，當然這種觀察並不是單純的依賴時間，而是要繼續採集患者的病史，定期檢查，收集關於結節的更多信息，也就是我們通常說的「3+2」模式。

根據《2015肺部結節診治中國專家共識解讀》，一般發現肺結節後，醫生會通過「3+2」模式進行處理。其中，「3」包括以下三個方面：

第一，發現肺結節後，醫生會詳細詢問病史，包括家族史、現病史等；

第二，建議患者做一些無創的檢查，包括CT、PET-CT等；

第三，對這些檢查做一個深度的分析。通常我們看到的片子是2D的平面影像，現在通過計算機軟體可以達到3D效果。這種3D效果不僅能夠讓醫生看清肺結節的大小，還能計算肺結節的體積。尤其對於一個不規則的肺結節而言，如果增大的幅度還不到1毫米，通過肉眼是無法觀察到的。但是通過計算機軟體處理成3D後，就能觀察到其體積的變化。

而「3+2」模式中的「2」則是指兩大解決方案：對高度疑似患者進行病理診斷；對無法定性者進行密切科學隨訪。總之，如果對患者的肺結節評估為處於「高危狀態」，建議手術切除肺結節；反之，可以暫時不考慮手術，以觀察為主，要觀察多久，取決於結節的大小和性狀。

CT報告「肺部磨玻璃樣結節」是不是就能診斷肺癌？肺部磨玻璃樣結節是否需要馬上手術切除？

發現磨玻璃樣結節直接手術肯定是不對的。雖然一部分磨玻璃樣結節的確與肺癌相關，但大多數其實與炎症有關。與肺癌相關的，主要是非典型性腺瘤樣增生，它是一種典型的磨玻璃樣結節，屬於癌前病變。當出現這種病變時，一定要早點手術切除。但實際上，很多磨玻璃樣結節是炎症導致的，尤其是純磨玻璃樣結節（磨玻璃樣結節分為單純型和混合型兩種，其中混合型磨玻璃結節是肺癌的可能性更高），很多是真菌性炎症導致的，當然也有一小部分是肺結核或其它肉芽腫性炎導致的。

一般發現肺部磨玻璃樣結節後，建議進行嚴密的隨訪觀察。尤其對於直徑在8毫米以上的結節，如果經濟條件允許，建議做PET-CT掃描；如果經濟條件不好，SPET檢查也是一個可以考慮的選擇，該檢查能夠醫保報銷，提供的信息也不少。而對於直徑在8毫米以下的肺結節，則不建議做PET-CT檢查。

做了這些無創檢查以及抽血檢查腫瘤標記物後，如果存在肺癌的危險因素，再手術也不遲。肺部磨玻璃樣結節變化一般比較慢，有的甚至隨訪十幾年都變化不大，所以持續觀察，發現可能是肺癌時再手術，一般並不會耽誤病情。

非典型性瘤樣增生是不是肺癌？需要手術切除嗎？

從肺結節發展到肺癌，並不是像「變臉」一樣一蹴而就的，而是一個緩慢的演變過程。在這個過程中，如果身體的抵抗力比較強，可能能起到「攔截」作用，變著變著就不變了。但如果抵抗力比較弱，這個過程將逐漸發展。而發展過程中就會出現非典型性腺瘤樣增生，而且當非典型性腺瘤樣增生從輕度、中度發展到重度時，就會發生不可逆轉的變化，最後會直接發展成肺癌。因此，當發現純磨玻璃樣結節逐漸增大，或者體積不增大但中間出現點狀或者片狀的實性、半實性病變時（純磨玻璃樣結節是非實性結節），建議立刻手術。

結節>2cm，需要手術切除嗎？結節直徑在多大範圍內建議患者手術切除？

影響肺結節是否要手術的因素中，結節大小只是一個方面，更重要的是結節的影像學特徵。一般CT檢查會提供結節周邊的變化情況，當結節周邊出現毛刺征、分葉征時，往往說明結節惡性的可能性比較大。尤其當周邊情況不穩定，即便結節直徑在1cm以下，也要考慮手術。而如果結節周邊是比較規則的，或者出現完全鈣化，即便結節體積再大，也沒有必要手術，甚至不需要觀察。《共識》中進一步細化≤8 mm肺結節良惡性評估及管理模式：

對於直徑小於4 mm的肺部結節，建議隨訪；結節直徑4~6 mm者，當無肺癌風險時建議在第12個月時重新評估，當有肺癌風險時建議6~12個月隨訪，如果沒有變化，則在 18~24個月之間再次隨訪；對於結節直徑6~8mm者，當無肺癌風險時建議在6~12個月之間隨訪，當有肺癌風險時建議，應在最初的3~6個月之間隨訪，隨後在 9~12 個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，建議使用低劑量平掃技術。

會不會在定期複查的過程中出現腫瘤增大或胸腔、淋巴結等處轉移，錯過早期手術的機會？

上面也提到在2015年肺部結節診治中國專家共識中，對於不同大小的肺結節，建議採取不同的隨訪時間。其中，第一次檢查特別重要。如果第一次檢查發現結節的危險性比較高，就需要密集隨訪，或者立刻手術。要知道，一些微小的病變也有可能早早就發生腫瘤的轉移。因此，要重視第一次檢查的情況，如果確實結節危險性比較大，就建議不要隨訪而是手術。

肺小結節如何進行隨訪檢查？

對於直徑在5毫米以下的肺小結節，如果患者本身沒有腫瘤的家族史，沒有不良的生活史，而且腫瘤標誌物檢測是正常的，第一次複查時間是在三個月以後。此後，依據結節的情況制定複查時間。而對於1cm及以上的肺結節，如果影像學檢查發現沒有完全鈣化，一般不建議隨訪，有手術條件的建議手術。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！