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尋找神秘的隱球菌,考考您的眼力!

作者:鄭巧飛--浙江省台州醫院

整理:高文銀--山西省太谷縣人民醫院

審核:曾強武--貴陽中醫學院附屬第一醫院

來源:君安醫學細胞平台體液1台

簡要病史:

老年患者,男性,發熱 8 天,頭痛 6 天,精神異常 2 天入院。

腦脊液常規檢查:

腦脊液鏡檢:


瑞氏染色×1000

根據以上信息,各位老師如何考慮?

馬順高--雲南省大理州人民醫院:根據病史、癥狀體征,結合腦脊液檢查結果,應考慮中樞神經系統感染,主要考慮以下幾個方面:

1、結核性腦膜炎:主要支持點是腦脊液檢查蛋白、細胞數增高,細胞分類淋巴細胞增多,可見部分單核細胞、吞噬細胞、中性分葉核粒細胞,但氯化物正常,糖降低明顯,這點不太支持,應完善 ADA、TB-DNA、影像學等檢查。

2、細菌性腦膜炎(隱球菌腦膜炎),感染病原菌主要有革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、隱球菌等,腦脊液糖明顯降低是其特點,細胞學分類以中性粒細胞為主,早期也可以淋巴細胞為主,應完善塗片、培養、病原學檢查,如考慮不明原因的細菌性腦膜炎,經典的治療方案為青黴素(頭孢類)加氯黴素。根據後面塗片隱球菌感染可能性大。

3、寄生蟲腦膜炎、病毒性腦炎、乙型腦炎等暫不考慮。

曾強武--貴陽中醫學院附屬第一醫院:?染色塗片以淋巴、單核細胞為主(激活單核細胞可見),少許細胞可見透亮區。請注意下面兩張圖片。

曾強武老師的標註:

馬順高--雲南省大理州人民醫院:曾老師發的兩幅圖片,胞核周圍有圓形寬厚、透亮不著色區,形態考慮為隱球菌,應補充墨汁染色、冰乙酸染色,加做細菌培養等檢查。

王迎--北京市丰台醫院:?看曾老師標註的塗片,隱球菌可能性大。

曾強武--貴陽中醫學院附屬第一醫院:我也懷疑呢,加上馬老師的分析,思路比較清晰。建議墨汁染色。

冉青清--重慶市秀山縣人民醫院:以前沒見過隱球菌的瑞氏染色,今天的病例,無論是形態知識,還有診斷思路都值得學習。

鄭巧飛老師補充說明:

由於腦脊液的糖含量是血糖的 60~70%,所以我們在看腦脊液常規時,一定要同時查看血糖結果。 有時候細胞數很高,中性比例很高,甚至有細菌出現,但腦脊液糖卻不低,就是這個原因。

隱腦患者有個共性,腦壓一般較高,精神異常也多見,所以臨床碰到瑞氏染色見莢膜樣的結構時,做墨汁染色的同時,可以查看下病歷。如果沒有對症治療,隱腦的腦壓會持續上升,危及生命。

腦脊液墨汁染色

鄭巧飛~~浙江省台州醫院:前面發的 6 張瑞氏染色圖,每張都有隱球菌,歡迎各位老師查找,有些圖不止一個噢,您找對了嗎?

夏萬寶老師標註:

鄭巧飛--浙江省台州醫院:下面兩張圖是在一例胸水中發現的隱球菌,瑞氏染色下和腦脊液的形態有很大不同。不同的外界環境下,隱球菌形態差異很大。

陳捷--浙江省餘姚市人民醫院:不同的環境會有不同的影響,即使形態不典型,它穿了「馬甲」我們也認得。

鄭巧飛--浙江省台州醫院:腦脊液隱球菌的漏檢,相信大部分醫院都有過,或許是標本量太少了,或許是菌量太少了,或許是工作量太大了,沒有花足夠的時間精力耐心尋找。我們要做的,就是仔細仔細再仔細,不斷地提高自身專業水平,無論是在細胞計數時,還是墨汁染色時,還是瑞氏染色時,都能發現它的身形,及時幫助臨床,幫助病人找到病原菌。

曾強武老師精彩點評

隱球菌有明顯的莢膜,周圍有較寬闊的折光,並有出芽的球形孢子,直徑5μm~20μm,菌體內有一個較大的或多個較小的反光顆粒,墨汁染色能讓其現原形。鏡下發現上述特徵者,可報告「隱球菌屬」,建議進一步作真菌培養。

此菌廣泛分布於自然界,如水果、奶類和土壤等,為條件致病菌,當宿主免疫力低下時致病。鴿子和其他鳥類可為中間宿主,鴿子飼養者新型隱球菌感染髮生率要比一般人群高出幾倍。長期大量應用廣譜抗生素、免疫抑製藥、抗癌藥物、接受器官移植術及白血病、AIDS、淋巴肉瘤、系統性紅斑狼瘡、結核病、糖尿病等患者是該菌的主要易感人群。

隱球菌病是由隱球菌感染引起的深部真菌病,可感染人體的任何組織和臟器,最常見的是中樞神經系統,其次為肺部,尚可累及皮膚、骨骼、血液系統等。有研究顯示,在免疫功能正常的人群中,隱球菌感染率約為十萬分之一;在免疫抑制的患者中,隱球菌發病率約5%~10%;而在艾滋病患者中,隱球菌感染率高達30%。

檢測方法:墨汁染色法、真菌培養法和膠體金隱球菌抗原檢測法,可以多種方法聯合運用,減少形態不典型病例的漏診和誤診。有學者研究過,膠體金隱球菌抗原檢測法靈敏度高,可用於早期隱球菌感染的篩查。在我們基層常用墨汁染色法,臨床一般會同時送培養,互相印證。

本文編輯:周玉利 杭州市第一人民醫院


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