醫案積累（三）腹痛腹瀉案

醫案積累（三）

腹痛腹瀉案

病案來自毛以林教授的《步入中醫之門》：

楊某，男，18歲，學生。

病人來就診的主訴是腹痛腹瀉，訴每日上午9時腹痛，痛則腹瀉，瀉則痛減，症已1年。當時，根據其發腹痛在上午9時，正是氣血流注足陽明胃經之時，考慮其病在脾胃，「暴瀉多實，久瀉必虛」，病已1年，當判別清楚。通過望診，我發現病人兩顴、頰部有大量痤瘡，凹突不平，色赤。遂問其每次大便是否惡臭？答曰：其臭難聞。斷為積滯內停，氣機郁滯，邪熱郁於胃經……積滯內停，大便必腐臭不可近人，瀉則積滯暫減，故瀉則痛減，此與痛瀉要方證類似而本質迥然不同。

原脈案如下：楊某，男，18歲，2011年6月25日初診。訴每日上午9時左右腹痛腹脹，痛則腹瀉，瀉則痛減1年，大便惡臭，面部顴頰痤瘡累累，凹突不平，色紅，舌質紅，苔薄白，脈滑。

柴胡10g，枳實10g，生白芍30g，炙甘草10g，白朮10g，神曲10g，九香蟲10g，防風6g。7劑。

本方四逆散合痛瀉要方加減，白朮、神曲健脾，九香蟲行氣，防風一則辛散調肝，使肝氣條達不再乘脾；二則舒脾升清，勝濕止瀉；又為脾經引經之葯。

個人感覺這個方子與其辨證思路並不完全吻合，病人病機為陽明胃熱，理應直清胃熱，如果我也許就用一個葛根芩連湯了，為何毛教授選用一個疏肝理氣，健脾祛濕為主的方子呢？

之前毛以林教授也說道「與痛瀉要方類似而本質迥然不同」，此處又合入了痛瀉要方不知是何用意。

病人痤瘡明顯好轉，腹痛腹瀉除，說明一診的方劑還是非常有效果的，那就值得我們去研究一下其道理所在。

我的猜測有兩個，一是胃為腑，以通為要，雖然沒有藥物直清胃熱，但是一診方子理氣作用較強，陽明得通則癥狀得到緩解。

二也有可能是病人本身也許是肝陽偏亢，耗傷胃陰，白芍平肝養陰，則癥狀得到緩解。

這些理論僅僅為我個人的推測，實際能否成立還是需要以後的臨床使用方可驗證

2011年7月2日複診，面部痤瘡大為好轉，色淡，皮膚變平，腹痛腹瀉除，大便仍惡臭，重清陽明熱邪。

柴胡10g，枳實10g，生白芍30g，炙甘草10g，白朮10g，神曲10g，防風10g，葛根30g，焦山楂30g，制大黃10g，黃芩10g。10劑。

二診加了幾味葯，實際上四逆散就變成了大柴胡湯，這也就解釋了我的一個小疑問：就是既然清胃熱，那麼為什麼不選用清胃散、葛根芩連湯等方子？

因為毛教授當時的思路應該是四逆散有效的情況下，就加味成大柴胡湯清陽明胃熱，而不是選擇直接換方子從頭再來。

葛根+焦山楂的葯對也就是第二個醫案中毛教授自己分享的治療腹瀉的經驗葯對。

一診重在行氣止痛，瀉陽明胃火之力與化積消滯之力不足，故而腹痛、腹脹、腹瀉症除，而大便氣味未減。故二診方加山楂、大黃以祛積滯，黃芩以清火。

2011年7月20日再診：腹痛、腹瀉症來再發作，面部痤瘡已消失殆盡，大便無特殊氣味。囑其清淡飲食，勿食辛香炒炸之品，不再予葯。

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