今天你會診了嗎？

作為一個醫生，總是想為病人解除病痛的折磨，但是在當前分科日益細化的時代，即使是協和的大醫生也不可能解決所有的問題，因此臨床工作中我們常常需要別人的幫助，術語稱之為會診制度。會診制度從其本身出發點是好的，既有多學科的交流提高診治水平，也能更加全面地考慮患者的治療方案以個體化的治療為患者服務。但是我們廣大醫生以及患者對這項制度往往存在許多誤解，也造成了很多不必要的會診，同時許多應該會診的病人卻沒有得到及時診治。

曾經有一個多系統受累的患者最後在呼吸科得到明確診斷，患者是從幼年時起病，先後出現癲癇、甲床結節、消化道息肉、腎腫瘤、反覆自發性氣胸，在本院的胸外科住院不下10次，直到患者停經後病情才得以緩解，診斷是結節性硬化。原以為會在全院的病例討論中難倒大家，在參加討論的人群中遇到幾個同事，他們都已經診斷出此病，我甚是驚異。後來在討論現場，我聽到來自皮膚科醫生的話讓我深有感觸，他說他可以肯定這就是結節性硬化，雖然一年也看不了幾個，但是它的皮疹非常有特點，以至於不會誤診。一個在其他科室看來的怪病在另一些科室卻是如此簡單。這件事情讓我深有感觸，會診也是充滿智慧的事。

臨床工作中會診存在很多問題，這裡涉及到參與者（邀請者及被邀請者），會診的對象（患者），會診的內容（因為什麼情況需要會診以及想解決什麼問題），還有會診的其他作用（包括承擔責任或推辭責任）其中第三點是關鍵。

首先，會診應該是主管醫生在處理病人過程中遇到其他科室需要幫助解決的緊迫和必須的事情，或者說雖然會處理但是經過一定時間仍不能處理好的問題。這裡首先要求主管醫生基礎知識和基本技能是應該具有的，比如說內科常見的血壓和血糖問題，我認為這是各科室醫生都應該掌握基本知識的，因為這些是常見病多發病，如果光調整血糖都要內分泌醫生會診，我想一個三甲醫院的會診醫生會忙死不可的。那麼解決的辦法是定期講課，對全院醫生進行系統了講解新的進展和用藥情況。一個醫院心內科和呼吸內科醫生是最忙碌的，原因是但凡心跳快或者呼吸急促，許多科室就要請會診，尤其是部分外科醫生的內科基本功太差，好像只有手術本身吸引他們，而圍手術期的事情就是內科去解決的，這樣就出現了肝硬化病人脾切除術後，出現心跳快和尿少情況下，沒有首先想到血容量不足，而是單純應用利尿劑，結果病人狀況越來越差，最後血壓降和心率快才發現休克，重新開刀發現是腹腔大出血。還有一些現象是主管醫生該請會診的地方沒請會診，而沒必要會診卻弄出來。例如某三甲神經科醫生因為竇性心動過速請心內科，卻不知心超顯示左心室擴大室壁瘤這反而更需要會診。諸如上面的案例中胸外科醫生只著眼於氣胸處理，卻對患者多系統問題忽略，甚至於不知道請求會診，以至於多年沒有明確。

其次，許多會診是沒有必要的，這裡最典型的事是許多病人及家屬常常會要求中醫科會診，這成了許多醫院的慣例，即不管病人病情及其預後，只要病人要求就要盡量滿足。當然由於市場經濟時代，中醫科的醫生自然不會拒絕。但是我經常在想這些中成藥會不會與西藥有衝突呢？這些所謂調理的葯是治療的作用還是安慰的作用？其實面對患者的要求，我們臨床醫生應該先有個主張，的確需要會診的去請，沒有必要的就道理告訴患者。

關鍵的是你因為什麼事情需要會診，你希望會診能給你解決什麼問題，這種目的明確有助於提高會診的質量。當然這從會診單的書寫就可以看出來。例如我們就曾多次將外院診斷不清的病例診斷清楚，如呼吸困難的病例其實是心衰所致，有的是縮窄性心包炎，有的是瓣膜病變，我們診斷清楚後請心外科會診，他們很快就收過去治療了。當然如果你只是頭痛醫頭，腳痛醫腳，會診的效果肯定要打折扣。比如COPD病人出現心率快，你就立即予以地爾硫卓，然後仍不下來，你又請心內科會診，他只能建議你先治療原發病，再予以地高辛或者索他洛爾。但後來你才發現原來病人出現氣胸，加重缺氧因此心率才會這麼快。

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