2018年鄉村全科執業助理醫師考試：心血管系統考情分析

2018年鄉村全科執業助理醫師考試：心血管系統考情分析，尤老師主講

心力衰竭

常見病因

（1）原發心肌損害導致心肌收縮舒張功能障礙：心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

（2）心臟後負荷增加：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓等。

（3）心臟前負荷增加：二尖瓣關閉不全反流、主動脈瓣關閉不全反流、室間隔缺損。

心肌損害

心肌炎

心肌病

冠心病

前負荷增加

前---血量

前負荷過重包括疾病：

異常結構致心內血多（瓣膜反流，間隔缺損）。

泵不幹凈----瀦留----前負荷

泵不幹凈----瀦留----前負荷

泵不幹凈，瀦留。

後負荷增加

後負荷增大的疾病

血壓高：肺動脈，主動脈；

出口窄：肺動脈瓣狹窄，主動脈瓣狹窄。

常見誘因

（1）感染：呼吸道感染尤為常見。

（2）治療不當：突然停用利尿劑、應用抑制心肌收縮力藥物或使用導致水鈉瀦留藥物

（3）心律失常：快速性心律失常（心房顫動等）

（4）合併代謝需求增加的疾病：甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。

（5）體力運動過大。

（6）肺栓塞。

臨床表現

左心衰

1.不同程度的呼吸困難：

（1）勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現的癥狀；

（2）端坐呼吸：患者不能平卧，整日保持坐位；

躺下就喘

必須坐著

（3）夜間陣發性呼吸困難

（夜間：入睡後迷走神經緊張性增高，小支氣管收縮）

晚上犯病

（4）急性肺水腫：

左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式

2.咳嗽，咳痰，咯血。

（急性左心衰出現粉紅色泡沫痰）

急性左心衰

—肺水腫

--粉紅色泡沫樣痰

3.乏力、頭暈

4.少尿及腎功能損害

體征

1.肺部濕啰音；

2.心臟體征

心臟擴大，心尖部舒張期奔馬律，交替脈等。

右心衰

1.癥狀：腹脹、食欲不振、噁心嘔吐；

2.體征：

積液，水腫—低位，

頸靜脈怒張—早期表現，具特徵性。

頸靜脈怒張—早期表現，具特徵性。

全心衰竭：

左心衰竭和右心衰竭同時存在時可同時表現出肺淤血和體循環淤血的癥狀和體征。

心功能紐約分級

I級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；

Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；

Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，＜平時的一般活動（或家務活動）即可引起上述癥狀；

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動後加重。

紐約分級：記憶關鍵詞

一級：日常不受限，一般活動不引起；

二級：輕度受限，一般活動引起；

三級：嚴重受限，小於一般活動；

四級：不能活動，靜息下發生。

階段A：為「前心衰階段」，包括心衰的高發危險人群，如高血壓病、冠心病、糖尿病等患者，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。

階段B：為「前臨床心衰階段」，患者無心力衰竭的癥狀和（或）體征，但已發展成結構性心臟病，如左心室肥厚、無癥狀性瓣膜性心臟病、既往有心肌梗死史等。這一階段相當於無癥狀性心力衰竭，或NYHA心功能Ⅰ級。

階段C：為「臨床心衰階段」，患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征，或目前雖無心力衰竭的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。

階段D：為「難治性終末期心衰階段」，患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預（如等待心臟移植）的患者，這一階段患者預後極差。

診斷與鑒別診斷

1.判斷是否為心力衰竭

肺循環淤血和（或）體循環淤血的癥狀體征

胸部X線心影增大，肺淤血表現

超聲心動圖心臟收縮舒張功能評價來明確心力衰竭診斷。

鑒別

（1）肺源性呼吸困難：

COPD的患者有慢性咳嗽咳痰病史；

哮喘有過敏的病史、不發作哮喘時活動耐力正常；

肺栓塞患者往往有長途旅行、卧床、近期手術等導致深靜脈血栓的危險因素

若呼吸困難患者BNP＜100pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml可排除心力衰竭可能。

（2）右心衰竭引起的水腫

要和腎臟疾病、肝臟等疾病引起水腫鑒別，血液生化檢查肝腎功能可幫助鑒別；甲狀腺功能減退患者引起的水腫多為非可凹形的水腫；

2.尋找心力衰竭的病因包括冠心病、擴張型心肌病、高血壓、心臟瓣膜病等。

3.尋找此次心力衰竭複發加重的誘因比如感染、勞累、貧血、服藥不規律等。

4.評價心力衰竭嚴重程度NYHA分級和心力衰竭的分期。

治療原則與預防

1.一般治療

去除誘因、限制水鈉攝入、監測體重及出入量。

2.藥物治療

（1）改善癥狀的藥物

1）利尿劑

適應證：有呼吸困難和水鈉瀦留的心力衰竭患者。

用藥原則：小劑量開始，逐漸加量，達到患者干體重後可予最小有效劑量長期維持。

副作用：長期服用利尿葯患者注意電解質紊亂、低血壓、腎功能惡化等副作用

2）地高辛

正性肌力作用適應證：應用β受體阻斷劑、ACEI（或ARB）和醛固酮受體拮抗劑後仍有癥狀且LVEF≤45%的患者

一般劑量，抑制傳導減慢心室率；

適應證

適於心衰伴快速房撲房顫。

用法：

地高辛常規用量為0.125～0.25mg Qd

70歲以上、低體重或腎功能下降患者應減量使用。低血鉀時容易發生洋地黃中毒，應定期檢測電解質及地高辛血葯濃度。

洋地黃中毒臨床表現：

食慾減退、噁心、嘔吐

黃綠視

各種類型心律失常（室性期前收縮二聯律、交界性逸搏等）

3）硝酸酯類藥物：

擴張血管，改善心衰癥狀，主要不良反應為低血壓、頭痛。

（2）改善預後藥物

1）血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

適應證：所有心力衰竭和LVEF＜40%患者。

禁忌證：妊娠婦女、血管性水腫、雙側腎動脈狹窄。高鉀血症及嚴重腎功能不全患者慎用。

用藥原則：小劑量起始，逐漸加量至目標劑量

不良反應：乾咳、腎功能惡化、高鉀血症、低血壓。

2）β受體阻斷劑

適應證：臨床情況相對穩定、無明顯水鈉瀦留的心力衰竭患者；近期心力衰竭失代償患者如果不依賴靜脈利尿強心藥物，可在住院嚴密監控的情況下應用。

禁忌證：支氣管哮喘、Ⅱ度以上房室傳導阻滯。

用藥原則：從小劑量開始，嚴密監測血壓、心率、有無心力衰竭加重的癥狀體征，緩慢加量，直至目標劑量或最大耐受劑量並長期服用。

3）醛固酮受體拮抗劑

適應證：應用ACEI、β受體拮抗劑治療後仍有癥狀（NYHA Ⅱ～Ⅲ級）且LVEF＜35%的患者。

禁忌證：高鉀血症、嚴重腎功能不全。

不良反應：高鉀血症、腎功能惡化及乳腺增生。

轉診指征

1.慢性心力衰竭急性加重，生命體征不穩定的患者均有轉診指征。

2.規律藥物治療的情況下病情出現進行性惡化、藥物療效不佳的情況需轉診上級醫院就診。

3.出現嚴重藥物副作用，如腎功能惡化、高鉀血症、洋地黃中毒等情況需要轉診。

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