CDE詳談細胞治療產品臨床審查的注意事項

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目前，隨著技術發展和臨床研究數量的不斷增加，開拓性的細胞/基因療法變得可獲得，曾經威脅生命的疾病，治癒的可能性也越來越大。

但細胞/基因治療產品範圍廣泛且複雜，因此對於管理機構的臨床審查來說，也是一項挑戰。本綜述討論了細胞治療產品臨床研究的原則，包括臨床試驗人群的保護、藥效學、葯代動力學、劑量評估、臨床療效、臨床安全性以及風險管理計劃。基於這些原則，文章中還討論了嵌合抗原受體T細胞療法（CAR-T）的臨床研究中的關鍵點。

引言

幹細胞治療、免疫細胞治療和基因編輯技術的發展和臨床研究促進了細胞/基因治療產品的開發，該產品可以提供新的治療策略和方法來治療一些嚴重和難治性疾病。具體而言，美國FDA已經批准了CAR-T細胞產品用於治療血液惡性腫瘤。該批准標誌著細胞/基因治療從潛在概念發展到實際的治療方法。類似於CAR-T等療法可以誘導快速持久的臨床反應，但由於特定的治療機制和免疫原性，這種療法也可能伴隨著獨特的急性毒性反應，而且可能是嚴重甚至致命的。一些早期的臨床經驗表明：細胞因子釋放綜合征（CRS）和神經毒性是與CAR T細胞療法相關的最常見的毒性。病例表明細胞/基因治療產品的風險與其他常見藥物的風險不同。因此，細胞/基因治療產品的臨床研究需要專門的監測和管理。

我國細胞治療產品管理的發展史

1999年，中國食品藥品監督管理局（CFDA）頒布了第一部對生物製品進行定義和分類的指導原則是新生物製品的批准方法。

2003年，國家食品藥品監督管理局發布了產品的人類細胞治療產品研究和質量控制指南。

2007年，國家食品藥品監督管理局發布了產品的人類細胞治療產品研究和質量控制藥品註冊管理辦法（Order No.28）。在2007年的版本中，生物製品分為治療性產品和預防性產品。

2009年至2011年，自體幹細胞和免疫細胞的臨床應用，由國家衛生和計劃生育委員會（NHFPC）進行管理。NHFPC隨後發布了評估機構名單，並允許幹細胞和免疫細胞療法作為醫療技術的臨床應用。然而，2015年，衛計委發文取消第三類醫療技術臨床應用准入審批，醫療機構被允許自行管理這些療法的應用。繼2016年魏則西事件後，NHFPC立即暫停所有未經批准的第三種醫療技術的臨床應用。

2017年底，國家藥品監督管理局藥品評審中心正式起草並徵求公眾意見，發布《細胞治療產品研究與評價技術指導原則（試行）》。

中國細胞治療產品的範圍

細胞治療產品研究與評價技術指導原則（試行）：本指導原則所述的細胞治療產品是指用於治療人的疾病，來源、操作和臨床試驗過程符合倫理要求，按照藥品管理相關法規進行研發和註冊申報的人體來源的活細胞產品。本指導原則不適用於輸血用的血液成分，已有規定的、未經體外處理的造血幹細胞移植，生殖相關細胞，以及由細胞組成的組織、器官類產品等。

風險管理

細胞治療產品的研究和開發正在迅速發展，多種細胞產品的存在以及它們獨特和複雜的性質，需要針對每種產品量身定製風險管理策略。

患者的風險取決於細胞治療產品的類型和製造過程。因此，細胞治療產品的風險應根據目前的理論知識、研究以及開發早期的預期臨床結果進行充分分析，在整個產品生命周期中收集和更新安全數據以防止潛在風險。與產品整體風險相關的一般因素包括但不限於：細胞的來源，細胞的操作程度，細胞的增殖、分化、遷移能力，細胞體外暴露於特定培養物質時間、細胞培養時間、細胞存活情況和細胞代次，非細胞成分的毒性作用，物理性及化學性處理或基因修飾/改造對細胞特性的改變程度，細胞和生物活性分子或結構材料組成的組合產品，激活免疫應答的能力，免疫識別的交叉反應，使用方式以及對受者的預處理，類似產品的經驗或相關臨床數據的可用性等。

在細胞治療產品的研發中，應不斷綜合各種風險因素進行分析評估，特別是應將綜合風險分析結果用於：確定與產品的質量和安全性相關的風險因素；確定在非臨床和臨床應用中所需數據的範圍和重點；確定風險最小化措施的過程等。

此外，細胞治療產品中的細胞來源、獲取和操作過程應當符合倫理。生產者應建立「知情與保密」管理體系，一方面讓供者充分了解細胞的用途和使用情況，另一方面讓供者的個人信息得到充分的保護。對於製備過程中不合格及臨床試驗剩餘的細胞治療產品或供體細胞，必須採用妥善、合法並符合倫理和生物環境安全性相關要求的處理方式。

細胞治療產品的生產者應建立產品可追溯的管理體系，以確保產品從供者到受者全過程的可追溯性。需列出供者—產品—受者鏈，或自體產品—受者鏈，需規範和監控生產操作過程，嚴格防控不同供者樣品（或不同批次樣品）的混淆。

細胞治療產品臨床開發的注意事項

當細胞治療產品進入臨床試驗階段時，應遵循《藥物臨床試驗質量管理規範》（GCP）的要求。臨床試驗的研究內容原則上應包括臨床安全性評價、葯代動力學研究、藥效學研究、劑量探索研究和確證性臨床試驗等。根據不同細胞治療產品的產品性質，可酌情調整具體的試驗設計。

鑒於細胞治療產品特殊的生物學特性，在臨床試驗研究中，需要採取不同於其他藥物的臨床試驗整體策略。為了獲得預期治療效果，細胞治療產品可能需要通過特定的手術措施、給藥方法或聯合治療策略來進行給葯。因此，在臨床試驗方案設計中應一併考慮。此外，細胞治療產品很多特有的性質也會影響其臨床試驗的設計，包括產品特性、生產特點以及臨床前研究的結果等。

臨床開發的注意事項應包括以下項目：受試者的保護、藥效學、葯代動力學、劑量探索、臨床有效性、臨床安全性和風險管理方案。

受試者的保護

受試者的選擇需要考慮多方面的因素，選擇宗旨是能使研究受試者的預期風險與潛在獲益經過慎重評估，同時能實現研究的科學目的。

在早期臨床試驗階段，所預期的獲益或風險存在很大的不確定性。對於預期作用持久或永久以及侵入性給葯等高風險特點的細胞治療產品，在試驗中應選擇預期治療可能獲益的患者。選擇患者作為受試者時，應充分考慮患者疾病的嚴重程度和疾病的不同階段以及現有治療手段，如果不能獲得有效的治療，特別是不可治癒性疾病重度致殘和危及生命時，患者接受細胞治療臨床研究是合理的。同時應確定並減小受試者可能承擔的風險。

此外，如果患者將來需要通過細胞、組織或器官移植治療該或其他疾病，異體細胞治療產品誘導產生的抗體可能會影響到移植的成功率。

受試者選擇可能會影響臨床試驗的風險和獲益，應儘可能減少風險、提高分析結果的能力，並增加對個體受試者和社會的獲益。與此同時，對受試者可能帶來的風險和獲益應在知情同意書中給予充分表述。

藥效學

即使受試的細胞治療產品的作用機制尚不清晰，但對其主要的作用應有所了解。在早期臨床試驗中，通常其主要目的是評價產品的安全性，常見的次要目的則是初步評估產品有效性，即藥效學評價。評估指標為可能提示潛在有效性的短期效應或長期結局。這些概念驗證數據可以對後續的臨床開發提供支持。在細胞治療產品的活性評估中，可以包括基因表達、細胞植入、形態學變化和其他生物標誌物等特殊指標，也可以包括免疫功能變化、腫瘤體積改變或各種類型的生理應答等更常見的指標以及因技術發展可以檢測的指標。

如果使用細胞治療產品的目的是糾正功能缺陷或受損的細胞或組織的生物學功能，則應進行細胞治療產品功能學檢測。如果細胞治療產品的預期用途是修復/免疫調節/替換細胞/組織，並有望能夠終生髮揮功能，則相關的結構/組織學檢測指標可作為潛在的藥效學標誌物而進行檢測，包括鏡檢、組織學檢測、成像技術或酶活性指標檢測等。當細胞治療產品包含非細胞成分時，應對該產品進行生物相容性、體內降解速率和生物學功能等進行綜合評估。

葯代動力學

傳統的葯代動力學研究方法並不適合人的細胞治療產品的葯代動力學研究。應儘可能開展細胞治療產品的體內過程研究。臨床試驗中應對研究要求、可能採取的方法及可行性進行討論，並注意在細胞治療產品預期的活性過程中，重點檢測細胞的活力、增殖與分化能力、體內的分布/遷移和相關的生物學功能。

如果需對細胞治療產品進行多次（重複）給葯，臨床方案設計時應考慮細胞治療產品在體內的預期存活時間及相應的功能。

劑量探索

早期臨床試驗的目的之一是探索細胞治療產品的有效劑量範圍。如可能，還應確定最大耐受劑量。應基於在產品的質量控制研究和臨床前研究中所獲得的結果來確定細胞治療產品給藥劑量，並充分考慮產品的生物學效力。

與小分子藥物不同，細胞治療產品的首次人體試驗起始劑量一般難以從傳統的非臨床葯代動力學和藥效學中評估確定，但其既往臨床使用經驗（如有）可能有助於合理地確定臨床起始劑量。很多細胞治療產品會長期存在於受試者體內或作用時間持久，所以首次人體試驗應採用單次給藥方案，只有在初步了解產品的毒性和作用持續時間之後，才可考慮重複給葯。

細胞治療產品通常採用半對數遞增（100.5倍）的方法來制定劑量遞增方案。給藥劑量增幅的設定應該考慮到臨床前數據中與劑量變化有關的風險和活性以及現有的任何臨床數據。同時應充分考慮細胞治療產品特有的安全性風險，設定足夠的給葯間隔和隨訪時間，以觀察急性和亞急性不良事件。

儘管細胞治療產品的給藥劑量可能取決於患者的個體情況，然而早期臨床試驗所提供的劑量探索研究的證據仍然是確證性臨床試驗中給藥劑量確定的重要依據。

臨床有效性

通常，臨床有效性的確證性試驗應在目標適應症人群中開展，應有足夠樣本量、合理的對照並選擇具有臨床意義的終點指標。同時，該臨床試驗應能夠提供可產生預期治療效果的臨床給藥方案、治療效果的持續時間以及在目標人群中的獲益與風險。

針對特定適應症的確證性研究應符合現有的相關技術指導原則。在研究過程中，如果與上述原則有偏離應提供合理的解釋。

可以使用以往經過驗證或普遍認可的指標作為替代終點，該替代終點應具有臨床意義並與治療有效性相關。如果產品的有效性依賴於該產品需要長期維持輸入細胞的生物學活性，臨床試驗觀察時間應按照該產品的預期生物學活性設計，並應提供長期的患者隨訪計劃。

臨床安全性

細胞治療產品的安全性監測應貫穿於產品研發全過程。

應對非臨床研究中出現的所有安全性問題進行分析並提出解決措施，尤其是在缺乏相應的動物模型進行安全性評估或缺乏同源動物模型來預測人與動物在生理學存在差異的情況下的安全性評估。

在確定臨床研究方案和患者目標人群時，應該將細胞治療作為一個整體進行風險評估，如在實施細胞治療產品所需的手術或免疫抑制治療等過程中。

早期試驗中，其主要目的是評價安全性。基於風險考慮，應在首例受試者安全性儘可能充分暴露後再逐例入組其他受試者。安全性評價的一般性監測通常包括癥狀記錄和常規的臨床檢查，具體的監測項目取決於多種因素，如產品的性質和作用機制、研究人群、動物研究的結果和任何相關的臨床經驗。除了針對預期和非預期安全性問題的一般性項目檢查和監測外，還可以針對細胞治療產品的特定預期安全性問題進行評估。如急性或遲發性輸注反應、細胞因子釋放綜合征、自身免疫反應、移植物失功或細胞治療產品失活、移植物抗宿主反應、伴發惡性疾病、供體傳染性疾病的傳播、病毒重新激活等。申請者應該收集臨床試驗中的所有不良事件。

在細胞治療產品的確證性臨床試驗及上市後階段，除一般的癥狀記錄和常規的臨床檢查外，還應注意一些重要生物學過程的改變，包括免疫應答、免疫原性、感染以及惡性轉化等。

由於細胞治療產品的藥理學活性可能起效緩慢或者延遲，因此，無論受試者是否接受了整個治療方案，都應該持續監測安全性和藥理學活性。對於預期具有長期活性的產品，應對患者進行隨訪以確定治療產品的長期有效性及充分暴露產品相關的安全性問題。隨訪持續時間應能提供初步的有效性證據和該產品的活性持續時間，並應考慮該產品是否引起遲髮型安全性問題等因素。

基於風險考慮，建議開展重複給葯產品的臨床安全性研究。確定最大安全劑量時應該考慮到重複給葯的可能性。

在細胞治療產品臨床試驗中，不良反應的頻率或嚴重程度存在相當大的不確定性，因此，臨床試驗方案應該包括停止標準，風險評估方案，並成立獨立的數據和安全監察委員會。

風險管理方案

在制訂風險管理方案時，應闡述常規藥物警戒及產品的可追溯性。同時應考慮細胞治療產品在給葯、個體化製備、特殊處理（如有效期短暫）或輔助治療中可能帶來的療效和安全性差異。作為風險管理的一部分，應制定規範可行的標準操作規程。

細胞治療產品可能需要特定的長期研究來監測特定的安全性問題，包括失效。應對長期安全性問題，如感染、免疫原性/免疫抑制和惡性轉化進行評估。需要有足夠的隨訪時間以評價其安全性。

在現階段，對高風險的細胞治療產品，患者的隨訪時間應足夠長，甚至終身隨訪。隨著對細胞治療產品認識的增加，可延長或縮短隨訪間隔時間。

根據細胞治療產品的生物學特性，可能需要開展特定的流行病學研究

CAR-T細胞治療臨床檢驗的注意事項

2017年8月30日，諾華宣布FDA正式批准其突破性CAR-T療法Kymriah （tisagenlecleucel） 上市，曾用名CTL019。用於治療25歲以下的難治複發性B細胞前體急性淋巴性白血病（ALL）患者，定價47.5萬美元。

2017年10月18日，美國FDA宣布批准了Kite Pharma的CAR-T療法Yescarta（axicabtageneciloleucel）上市，用於治療複發/難治性大B細胞淋巴瘤的成人患者。這是美國FDA批准的首款針對特定非霍奇金淋巴瘤的CAR-T細胞藥物，全球第二款獲批的CAR-T產品。Yescarta的定價為37.3萬美元。

以上獲批的兩款CAR-T細胞產品均是以CD19為靶點，獲取患者自身的T細胞，然後通過編碼抗CD19 CAR的逆轉錄病毒或慢病毒載體進行體外基因修飾。對於Kymriah，CAR是通過CD8鉸鏈連接至與4-1BB（CD137）和CD3 zeta融合的跨膜區域的鼠anti-CD19單鏈可變片段。對於Yescarta，是CD28鉸鏈連接CD3 zeta共刺激區域。

為了盡量減少風險，CAR-T細胞治療應該主要考慮複發或難治性癌症患者。然而，預先存在的患者免疫力將影響免疫療法和CAR-T細胞治療的結果。最近的一項研究評估了包括急性淋巴細胞性白血病（ALL）、慢性淋巴細胞性白血病（CLL）或者用CD19 CAR治療的非NHL等133名患者。在CAR-T細胞輸注之前，患者曾接受過四種或以上的抗腫瘤治療方案，中性粒細胞絕對數（ANC）

目前，CAR-T細胞療法的最佳給葯策略和治療持續時間的選擇仍然存在爭議。要麼是基於患者體重的單劑量給葯（Kymriah和Yescarta），要麼是固定劑量給葯（JCAR017，NCT03310619）。儘管這些產品具有不同的給葯策略，但細胞總數大都約為108個CAR+ 活T細胞。先前的研究經驗可能有助於證明臨床起始劑量。在CAR-T細胞治療ALL患者的1期臨床試驗中，作出反應的患者的平均細胞數為20 CAR + T cells/μL，但經歷3-4級CRS的患者的細胞數會增加至30-40 CAR + T cells/μL。另一項臨床試驗發現高劑量CAR-T細胞（2·107 CAR+T/kg）會引起心臟和神經毒性，甚至死亡。因此，早期劑量遞增試驗不僅應避免高劑量水平的危及生命的毒性，而且還減少了低劑量水平的無效安全性受試者。

儘管之前臨床試驗中的受試者數量較少，但CAR-T細胞療法治療血液惡性腫瘤的總體和完全緩解率仍高於歷史對照。結合風險-效益評估，客觀緩解率應高於其他終末治療方案。CAR-T細胞治療的療效已被普遍接受，但在先前的臨床試驗中，CD19陰性血液惡性腫瘤或CAR-T細胞丟失的患者出現疾病複發。因此，應該考慮作為次要終點的無進展生存期或反應持續時間。

來自臨床試驗的數據表明CRS和CAR-T細胞相關性腦病綜合征（CRES）是CAR-T細胞治療後觀察到的最常見的毒性。在這些研究中，CAR-T+細胞殺死腫瘤細胞的機制被認為是一系列不良反應的主要原因。當CAR-T+細胞識別並殺死靶腫瘤細胞時，它們還釋放募集更多免疫細胞並放大免疫應答的細胞因子和趨化因子。細胞因子和趨化因子釋放的時機以及其他免疫效應子的誘導與CRS和神經毒性結果一致。此外，升高濃度的血清白細胞介素（IL）-6，干擾素-γ，CRP和鐵蛋白都與CRS相關，因此患者在接受CAR-T細胞治療的時候，可能需要使用能夠逆轉CRS的皮質類固醇和托珠單抗（tocilizumab，抗IL-6R抗體）治療。

CAR-T細胞治療相關毒性（CARTOX）工作組發表了評估和管理毒性的建議。他們建議採用三步法來管理毒性，包括涉及評估、分級和治療的CRS、CRES以及噬血細胞綜合症。通常情況下，CRS在輸注1-2周內發生，而CRES發生會稍微滯後。因此，密切監測，包括評估臨床癥狀和實驗室檢查，應至少在輸注後至少7天進行。根據患者表現出的癥狀進行CRS和CRES分級。根據分級結果，患者應該立即接受對症治療和合適的支持治療，甚至可能需要轉入重症監護病房。由於幾名患者因CRS和敗血症而死亡，因此應將經驗性廣譜抗生素治療納入CAR-T細胞治療。在血液癌症患者中，腫瘤溶解綜合征也需要注意。該綜合征是一種常見的疾病相關毒性，其中從溶解的腫瘤細胞釋放的細胞因子可以與CAR-T細胞相互作用以誘導增加CAR-T細胞療法的不良作用風險。

在接受CAR-T細胞輸注前，接受淋巴細胞耗竭化療的患者的治療效果要更好，這是因為其能夠增強CAR-T細胞的活性，增加幾種穩態細胞因子和趨化因子的水平。儘管有包括不同劑量的淋巴細胞耗竭化療的幾項CAR-T細胞療法臨床試驗，但對於最佳的預處理化療方案還沒有一致意見。高劑量的淋巴細胞耗竭化療可在輸注前誘發發熱性中性粒細胞減少，並在輸注後加重不良反應。而較低劑量的化療可以提供限制毒性臨床療效。例如，使用氟達拉濱（Flu; 300mg/kg）的化療誘導神經毒性但不是嚴重的心臟毒性。Kymriah的治療方案要求靜脈注射30mg/m2 氟達拉濱4天和500mg/m2環磷醯胺（Cy）2天，從開始CAR-T治療之前的第一劑氟達拉濱開始。Yescarta的治療與Kymriah的Flu / Cy劑量相同，但是需要在CAR-T輸注前的第五天，第四天和第三天給予靜脈內給葯。

未來發展方向

CAR-T細胞治療作為一種細胞/基因療法，標誌著細胞/基因治療進入實際應用治療階段。 作為一項重大突破技術，CAR-T為難治性癌症提供了改善的臨床結果。但與此同時，需要注意的是，這種治療方法也為帶來了風險管理挑戰。

由於擴增失敗，約24％的患者不能接受自體CAR T細胞治療。因此，細胞/基因治療需要持續改進免疫學評估的製造技術和標準，從而為讓更多的患者能夠受益於CAR-T細胞療法。隨著技術的進步，學術認知的增加以及經驗的積累，CDE會逐步改進和完善不同類型細胞治療產品的具體技術要求。由於可用的細胞治療產品種類及其潛在的應用比較多，每個臨床試驗的設計都需要進行個例分析評估。因此，CDE鼓勵潛在的發起單位在新療法的開發項目早期與審查人員會面。

文 | 醫麥客 小博

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