睡眠者醒來！阻塞性睡眠呼吸暫停

在十九世紀的歐洲民間傳說中，有一個關於超自然水精靈Ondine的故事，她愛上了騎士，凡人漢斯。 在一個說法中，Ondine被警告說漢斯最終會背叛她，並回到他未婚的伯莎身邊，因為伯莎已經把他送出去了。 漢斯詛咒：如果他欺騙Ondine，他會死的。 漢斯最終選擇了伯莎，並在他對Ondine的愛和他對伯莎的愛之間徘徊，詛咒生效：當他入睡時，他「忘記」呼吸並死亡。 這個故事在Jean Giraudoux（Olry and Haines，2017年的神經科學史雜誌）和約翰威廉沃特豪斯的19世紀油畫的20世紀30年代的作品中不朽。 寓意：不要違背自然的界限。 奧斯卡獲獎影片《水的形狀》(the Shape of Water)是一個比較樂觀的科幻小說版本嗎?

Ondine的詛咒也是給予神經病史「最奇怪的疾病之一」的命名，即中央通氣綜合征。 （Olry和Haines，2017）這是睡眠相關的呼吸障礙之一，極罕見（1 / 200,000新生兒）並且可能致命，通常由常染色體顯性遺傳突變引起，但也可能由嚴重創傷或腦幹腫瘤引起。患者的自主呼吸控制功能受損，對二氧化碳化學感受器的敏感性喪失，因此他們實際上在睡眠時「忘記呼吸」，但在清醒時保持呼吸的正常控制。 （Zaidi et，Autonomic Neuroscience，2017）採用可以監測睡眠的新型先進技術，那些在嬰兒期表現出癥狀的人現在可以存活到成年期。（Suslo等，Advances in Experimental Medicine and Biology，2015）麻醉醫師有時使用這也是Ondine的詛咒，指的是在患者最初從麻醉中蘇醒後出現的一種無法解釋的意外無意識和通氣不足。 （Suslo等，2015）

另一種與睡眠有關的呼吸障礙也有一個名字，皮克威克綜合征，以Charles Dickens的名字命名，皮克威克俱樂部的追查文件（1837年）。雖然提到肥胖和呼吸紊亂是從希波克拉底時代Kryger，內科醫學檔案，1983），是Burwell和他的同事在1956年的一篇經典文章中標明極度肥胖症與皮克維克綜合征低通氣相關的綜合征（轉載於Obesity Research，1994）。這些患者，就像喬，狄金斯的「胖胖臉紅的男孩」，大聲鼾聲，似乎無法保持清醒，有一種「非常嗜睡，睡眠可以在他們坐下甚至進行交談時克服它們的沉悶程度。」 （Burwell等，1994，轉載）。這些研究人員的臨床特徵包括明顯的肥胖，嗜睡，抽搐，發紺，周期性呼吸，繼發性紅細胞增多症，右心室肥厚和右心室衰竭，導致二氧化碳高水平高碳酸血症）和低水平的氧氣。

當有人白天過度嗜睡時，應考慮阻塞性睡眠呼吸暫停。

並不是每個人都同意Burwell等人對狄更斯特徵的診斷，臨床上關於真正構成皮克威克綜合征的問題一直存在爭議：一些描述「作為科學的表達和更合理的詩意比..醫療精密一個古怪的術語。「（R?ssner，肥胖症評論，2012）由於喬有一個紅臉（可能是由於紅細胞增多症）和水腫，他可能有肺心病，但多年來醫生認為是內分泌或下丘腦疾病，甚至Prader-Willi綜合征。 （Kryger，臨床睡眠醫學雜誌，2012）今天，Pickwickian綜合征與肥胖低通氣綜合征（OHS）同義，如肥胖症，慢性日間高碳酸血症和睡眠呼吸障礙以及打鼾表現。 （Liu等，Oncotarget，2017）可能存在急性高碳酸血症性呼吸衰竭，因此可能會誤診為慢性阻塞性肺疾病。 （Liu et al，2017）患有這種綜合征的患者，隨著高血壓，糖尿病，心房纖顫，甚至心力衰竭的發展，他們的發病率可能會增加。這些肥胖患者的患病率為9％至20％。 （皮爾斯和布朗，2015年肺現代醫學觀點）他們的上呼吸道不僅可能在睡眠時傾斜，而且在坐著時也會進入。 （Liu等，2017）OHS在絕經後肥胖女性中更為常見，他們患有更多「精神錯亂的血氣」，合併症多於男性，並且可能無法識別。 （Piper等人，Sleep Medicine Clinics，2017）通過面罩提供正氣壓將減輕睡眠呼吸障礙和增加血液二氧化碳，但強烈鼓勵患者進行體重減輕和增加體育鍛煉。 （Piper等，2017）

然而，最常見的與睡眠有關的呼吸障礙是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），其有時與肥胖低通氣綜合征共存。 絕大多數OHS患者會合併阻塞性睡眠呼吸暫停。 當OSA獨立發生時，只有在睡眠期間，患者上呼吸道塌陷時才會出現呼吸障礙，而不是白天。 （Liu等，2017）

對OSA患病率的估計因各種嚴重程度的差異而有所不同，但據報道，9至49％的中年男性和3至23％的女性患有「中度至重度」呼吸暫停，定義為睡眠時每小時呼吸暫停發作超過15次。呼吸暫停 - 低通氣指數（AHI）是標準量表，儘管「OSA分類不充分」，因為它在預測未來臨床結果方面「非常有限」。 （Sutherland等，2018，Expert Review of Respiratory Medicine，2018）每小時發作超過30次通常被認為是嚴重的。到目前為止，主要危險因素是肥胖，但診斷OSA的患者中有20％不肥胖，這些患者可能更難以治療。 （Gray等人，Journal of Clinical Sleep Medicine，2017）解剖學特徵，例如厚的頸部，狹窄的咽部氣道或甚至舌頭上的脂肪堆積可使患者易患OSA（Osman等，Nature and Science of睡眠，2018年）懷疑有夜間打鼾，白天嗜睡和肥胖的人的診斷，但診斷的「黃金標準」是在睡眠實驗室通過多導睡眠圖進行的。 OSA也見於兒童，特別是當他們有肥胖或扁桃體增大和腺樣體增大時。 （Andersen等，International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2016）

也許有人猜測一些著名人士，包括Brahms（Brahms Lullaby）（Margolis，2000）和維多利亞女王（Conti等人，Medical Hypotheses，2006）可能沒有確診OSA。 威廉·霍華德·塔夫脫總統也可能擁有它。 據報道，塔夫脫在重要的談話中可能會睡著，大聲打鼾，頸粗，高血壓，認知「模糊」，體重指數（BMI）為42.（Sotos，Chest，2003）OSA顯然並不少見 在國家橄欖球聯盟的一些重磅球員和退役球員中。 （George等，NEJM，2003; Luyster等，2017和睡眠科學）

阻塞性睡眠呼吸暫停的特徵在於「咽部氣道的周期性狹窄和阻塞」，這可能是因為「人的咽是獨特的，因為它缺乏骨支持」並因此在睡眠期間容易塌陷。 （Osman等，2018）它會導致缺氧，甚至在睡眠時血壓上升，以及白天過度嗜睡，睡眠破碎和不安寧的睡眠，易怒，記憶力減退和認知障礙，早晨頭痛，抑鬱甚至車禍的風險增加。 （Osman等，2018）它與「下游」發病率有關，心血管疾病和代謝異常的風險增加。 （Sutherland等，2018）此外，由於可能發生圍手術期併發症，應考慮任何正在考慮進行減肥手術的患者進行OSA和OHS檢查，並應避免減少呼吸的止痛藥（如阿片類藥物）。 （de Raaff等人，Current Opinion in Anesthesiology，2018）

阻塞性睡眠呼吸暫停和肥胖低通氣綜合征的主要治療方法是通過面罩進行連續氣道正壓通氣（CPAP），但「面罩介面」的困難是常見的，導致不符合治療建議，包括長期， 每晚使用整晚。 即使那些「順從」有時使用它只有四個小時一晚。 （Dibra等人，Sleep Medicine Clinics，2017）一些患者感到幽閉恐懼症，而其他患者沒有順從尷尬。 面罩有很多選擇，鼓勵患者嘗試不同的面罩。 如果面罩不適合，患者可能會受到眼睛和皮膚的刺激以及空氣泄漏。

小結：有許多與睡眠有關的呼吸障礙。 最常見的是阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。 每當患者出現肥胖症，白天嗜睡，夜間打鼾較嚴重以及在睡眠期間觀察到（通過伴侶）呼吸暫停發作，儘管可發生在非肥胖和兒童中，應考慮診斷。 如果按照規定使用CPAP對呼吸困難有幫助，但大多數臨床醫師建議那些肥胖患者體重減輕的干預措施。 OSA可導致心血管疾病和代謝異常。 然而，一旦心血管疾病發展，研究表明CPAP不一定會阻止未來的「心血管事件」。 （McEvoy等，NEJM，2016）