AAOS 2018：如何避免頸椎術後神經併發症？

距離香山國際關節大會倒計時6天

頸椎術後神經併發症是成人脊柱手術後的主要的神經癥狀；回顧性分析Cincinati大學10年的這些脊柱手術病人，在11817個患者共發生21例，發生率為0.18%，其中頸椎0.3%，胸椎0.5%，腰骶0.1%。

其中有8例出現硬膜外血腫，5例為不適當的減壓，4例為血管損傷，2例植骨/鈦籠位置變化，2例手術創傷脊柱儀器的問題，12/21病人出現神經功能缺失，有較高的概率出現新發的缺失。

預後：

共隨訪20名患者，有一例失訪；平均隨訪8.4個月，其中兩例患者死亡；4例患者沒有恢復，佔比20%；9例患者不完全恢復，佔比45%；7例患者幾乎完全恢復，佔比35%。

還有可能出現其他的神經併發症，比如：小腦出血、視覺損失、中風、周圍神經損傷、遲發性神經缺失、吞咽困難、發聲困難、頸5神經根麻痹等。

預防:

術中脊柱監測能否預防相關併發症的發生呢?

循證醫學回顧性分析了1990-2009年的32個脊柱監測的病例,發現脊柱監測有較高的敏感性和特異性監測脊柱的術中神經損傷。

低等級的證據表示脊髓監測可以減低新發或者神經損傷的加重。

更低的證據表明，術中對於脊髓監測報警的回應可以減低術中神經損傷的惡化！

在423例病例回顧分析術中脊髓監測對術者的影響，在155例脊柱醫生比較了新發的神經缺失的病例，有脊髓監測的發生率為（4.7%），無脊髓監測的為15.1%，脊髓監測在預防術後神經功能缺失中5.2%的病例有效。

在427例病人進行了頸椎的前路或後路手術應用SEP和MEP監測，其中有12例出現了TceMEPs振幅的丟失，10例在術中干預和喚醒下完全恢復了，Tce MEPS在兩例術中干預和喚醒下沒有改善。

所以我們建議，脊髓監測應該被應用在脊髓和神經根有風險的手術中，包括畸形的矯正和置放相應的內置物；需要進行循證醫學的流程討論來處理術中脊髓監測改善和避免以上那些併發症。

目前存在一個手術脊柱脊髓監測的手術流程，但是只針對脊柱側彎，脊柱創傷沒有檢測；對於術中的一些癥狀如何進行補救，該文章給出了一些建議，但這些建議有些沒有循證醫學的建議，而且對於最重要的「祈禱」也沒有提及。

當出現問題時，術者，台上護士，麻醉，神經監測者都要給予一些反饋和考慮。

脊髓監測還有一個重要的是關於體位的問題，在75例脊髓監測的患者中，有5例在患者脖子體位的情況進行了報警，也有5例都出現了TcMEP的丟失，Seps在兩例出現丟失，4例在脖子的體位改善後完全恢復，沒有恢復的患者都出現了神經功能缺失！

結論：術中脊髓監測對於脊髓神經水上在頸部位置上十分有用，TCMEPS在監測脊髓損傷時表現除了高的敏感性。

病例：53歲男性、頸椎病，頸部疼痛，手部功能障礙，但沒有明顯的神經癥狀

在手術進行了減壓、固定、融合，沒有任何問題。然後進行手術切口關閉的時候發現脊髓監測在三角肌、二頭肌發出預警，右側比左側更嚴重；術中進行了麻醉的調整，內固定的適當調整，認為是頸部姿勢的問題，發現並沒有作用，並且逐漸加重。

術後做核磁發現，頸椎發生了5mm的後移

術後CT發現我們過多的矯正了該患者的頸椎力線，尤其在左側

從片子上看C4-5似乎沒有太大變化，有完全的減壓，可能間隙有一些變小，通過和病人的溝通之後，患者主訴三角肌和肱二頭肌肌力幾乎沒有，同意進手術室進行二次手術。

手術又進行了頸椎曲度的調整，當時沒有恢復，經過9個月，終於逐漸恢復了

C5神經根麻痹癥狀：

表現為三角肌或者二頭肌的麻痹，可以感受到肩部的疼痛，臨床發生率為0-30%，通常為單側，5-7%

可能是由於直接損傷神經根，或者是由於脊髓栓系、脊髓缺血、再灌注損傷、駝背矯正後的椎間孔的狹窄

發生的病理：

C5位於減壓的重點，有較大的移位，C5神經根和角度及空間更有限，三角肌主要是由單一神經根C5支配。

C5減壓麻痹的併發症：

共調查630例，其中女292例，男性338例；發生率為6.7%，共42例；其中男性大於女性，雙側發生率7%，可以即可發生，或者到術後2個月延遲發生

我們如何預防C5麻醉呢？

手術期間提高動脈壓力最少到90mmHG，可能會引起脊髓和神經根監測一些特殊壓力

C5麻痹與減壓範圍是否有關？

減壓範圍越寬（18-20mm），可能發生率越高（14.6%）

做開門的手術時候，兩個學者給出的不同建議，希望最終度數小於30或60，否則容易出現相應C5的癥狀。

最大的改善時間為1-104周，平均2.9周；

71.4%的患者6個月內回復，19%的患者有永久性疼痛與無法恢復

總結，如何避免和治療相應的神經損傷併發症？

1、手術決策的時候共同商量討論

2、有一個較好的手術計劃

3、術中採用脊髓監測

4、術中仔細小心謹慎操作

5、採用MAPS

6、有限的進行脊柱的移動和避免醫源性脊柱狹窄

7、進一步的進行相關科研研究

AAOS 2018 好醫術專題

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