您了解嗎？預防性固定可以有效阻止SCFE的發生與發展

最新 03-13

文獻原題目《兒童中重度股骨頭骨骺滑脫的手術治療》

文章來源：

骨科臨床與研究雜誌2018年第3卷第1期

文章作者：

李浩劉柱張志強李海范清楊璇沈品泉陳珽張自明

作者單位：

上海交通大學醫學院附屬新華醫院兒骨科

【摘要】

目的:探討原位固定和改良Dunn截骨術對中重度股骨頭骨骺滑脫(SCFE)患兒的治療效果，並評估預防性固定的應用效果。

方法:回顧分析2006年2月至2015年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院接受手術治療的21例(23髖)SCFE患兒的臨床資料，根據治療方法的不同分為原位固定組(15髖)和改良Dunn截骨術組(8髖)，對其中7例患兒進行了健側髖關節的預防性固定。術前及末次隨訪時，測量X線片上的Southwick角，α角，股骨頸長度以及股骨偏心距，並採用Harris髖關節評分評估髖關節功能。

結果:平均隨訪19.6個月(12～58個月)。末次隨訪時，原位固定組Southwick角及α角較術前平均減小15.0°和12.1°(P均

【關鍵詞】

股骨頭；骨骺脫離；外科手術；預後

股骨頭骨骺滑脫(slipped capital femoral epiphysis，SCFE)是青少年常見的髖關節疾病之一，好發於11～16歲[1]。有研究報道，SCFE的發病率為0.02‰～0.03‰[2]，且隨兒童肥胖發病率的增高呈逐漸增加的趨勢[3-4]。其中，中重度患者的滑脫癥狀較為嚴重，畸形明顯，併發症發生率及殘留畸形的可能性更大。SCFE的治療原則是儘可能地恢復股骨頭正常的解剖位置，減輕患者癥狀，恢復受累髖關節功能，減少術後併發症，以及預防再次滑脫的發生。目前，兒童SCFE的手術治療方法主要有原位固定和切開複位改良Dunn截骨術2種，但臨床上對這2種治療方法的手術指征和預後評估標準尚未形成共識。本研究收集了2006年2月至2015年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院收治的21例(23髖)中重度SCFE病例，對其治療效果進行評價，現報告如下。

一、病例納入與排除標準

病例納入標準：中重度SCFE的患兒。在髖關節蛙式位X線片上測量Southwick角，30 °～50°為中度SCFE，>50°為重度SCFE。選擇原位固定或改良Dunn截骨術治療的患兒。隨訪1年以上，且隨訪病歷資料完整的患兒。病例排除標準：有髖關節手術史。

二、一般臨床資料

2006年2月至2015年1月上海交通大學醫學院附屬新華醫院共收治了27例(29髖)SCFE患兒。其中，2例被診斷為輕度SCFE，1例未行手術治療，1例曾接受股骨頸骨折開放複位內固定手術，1例曾接受轉子下截骨術及PHP鋼板固定，1例術後失訪。本研究最終納入21例(23髖),見表1。根據治療方法的不同分為原位固定組(15髖)和改良Dunn截骨術組(8髖)2組。其中，男14例(67%)，女7例(33%)；平均就診年齡為10.9歲(6～15歲)；急性SCFE 3髖(13%)，慢性SCFE 14髖(61%)，慢性SCFE急性發作6髖(26%)；穩定型SCFE 15髖(65%)，不穩定型SCFE 8髖(35%)；左側9髖(39%)，右側14髖(61%)，其中2例雙側發病。

三、手術方法

1.原位固定：全身麻醉。患者取仰卧位。「C」型臂X線機引導下確定進針點及進針方向，透視引導下打入導針，確認導針位置滿意後，用尖刀片刺開皮膚，鑽頭穿過皮下組織、筋膜、肌層直抵股骨開槽，拔出鑽頭，沿導針擰入半螺紋空心釘1～2枚至軟骨下骨。

2.改良Dunn截骨術：全身麻醉。患者取側卧位。大腿後外側縱切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜，自股外側肌間隙進入，暴露股骨；用骨刀將臀中肌及大轉子劈下向前方剝離，暴露髖關節囊；沿股骨頭下-股骨頸-基底部方向「Z」形切開髖關節囊及股骨頸骨膜，暴露股骨近端，小心剝離股骨頸骨膜後，用Hoffman拉鉤自關節腔內撬出股骨頭，形成外科脫位，撬出前可在股骨頭鑽入1枚克氏針，以防股骨頭滑脫。清理股骨近端滑脫處增生的骨痂及股骨頭下方骺板後，複位股骨頭。沿股骨頸方向自股骨頭向轉子方向鑽出1～2枚導針，在第1枚導針成功鑽出後，另1枚導針沿股骨頸方向自轉子下向股骨頭方向鑽入。沿導針擰入2枚空心釘，將股骨頭還納入髖臼窩，沖洗後縫合關節囊及骨膜。複位之前劈下的大轉子，由2枚螺釘固定。

3.預防性固定手術操作與原位固定操作相同。

四、觀察指標

術前進行髖關節三維CT重建以指導術中導針的打入。術後均採用熱塑板髖「人」字支具固定6周，6周後去除支具，開始床上功能鍛練，12周允許患者有限負重。就診時測量患兒的年齡體質量指數；術前及末次隨訪時拍攝骨盆正位、蛙式位X線片，測量Southwick角、α角以及患側和健側的股骨頸長度和股骨偏心距，並採用Harris髖關節評分評估髖關節功能。

表121例(23髖)SCFE患兒的臨床資料

註：年齡體質量指數的計算依據中國2～18歲男(女)童身高體質量百分位曲線圖，由2005年9省(市)兒童體格發育調查數據研究制定，首都兒科研究所生長發育研究室製作

五、統計學方法

採用SPSS 23.0(IBM公司，美國)統計軟體對數據進行統計分析。採用配對t檢驗比較2組病例術前及末次隨訪時的Southwick角、α角和Harris髖關節評分，並比較患側與健側股骨頸長度和股骨偏心距的差異。採用獨立樣本t檢驗比較2組病例末次隨訪時的Southwick角、α角、Harris髖關節評分以及患側股骨頸長度和股骨偏心距的差異。P

原位固定組：15髖中9髖為中度SCFE，6髖為重度SCFE。術前Southwick角、α角以及Harris髖關節評分分別為(45.1±6.4)°，(59.6±4.8)°及(59.0±3.1)分。末次隨訪時，Southwick角為(30.1±3.8)°，較術前平均減小15.0°(95%CI：9.0°～21.0°，P

改良Dunn截骨術組：8髖中1髖為中度SCFE，7髖為重度SCFE。術前Southwick角、α角以及Harris髖關節評分分別為(60.7±8.8)°，(56.9±5.6)°及(58.6±5.0)分。末次隨訪時，Southwick角為(6.0±3.1)°，較術前平均減小54.7°(95%CI：46.0°～63.4°，P

圖1 患兒，男，12歲，右側慢性重度SCFE急性發作 A，B術前X線 C，D 採用原位固定聯合健側預防性固定術後43個月X線

圖2 患兒，男，13歲，右側SCFE A術後3個月X線示軟骨溶解 B 術後11個月患側髖關節疼痛，髖關節各方向活動均受限，予以切開複位改良Dunn截骨術 C術後16個月去除內固定裝置

圖3 患兒，男，6歲，右側慢性重度SCFE急性發作 A，B術前X線 C，D 採用改良Dunn截骨術聯合健側預防性固定術後14個月X線

改良Dunn截骨術組治療後的Southwick角及α角減小的度數多於原位固定組(P

7例接受健側預防性固定，接受手術治療時的平均年齡為10.1歲(6～12歲)，包括2例重度SCFE 。其中6例首次就診時年齡體質量指數>90%，術前α角為(59.5±10.7)°，術後健側未出現滑脫，末次隨訪時患側Harris髖關節評分為83～96分。

原位固定往往用於治療輕中度的穩定型SCFE，可獲得較滿意的效果。本研究結果表明，原位固定雖然沒有對滑脫的股骨頭骨骺進行複位，但是對股骨近端仍具有塑形的能力，在術後恢復過程中，滑脫角度逐漸減小，股骨頭和股骨頸形態也有所恢復，術後髖關節功能恢復良好。Reinhardt等[5]報道，原位固定的優點在於更多地保留了骨骼塑形的潛力，患兒接受雙側克氏針原位固定手術，骺板未受影響，未發生骺早閉，遠期效果較好，功能恢復及影像學表現令人滿意，且未出現軟骨溶解或缺血性壞死等嚴重併發症。其他相關研究也指出，輕度SCFE或35°以下的慢性SCFE病例接受原位固定獲益顯著，術後併發症的發生率較低[6-8]。

一般來說，空心螺釘置入後會阻滯骺板的生長，造成股骨頸長度減小，股骨偏心距減小，導致髖關節外展肌肌力下降，從而影響髖關節功能。?rtegren等[9]為規避上述併發症，對54例SCFE病例均採用Hansson釘治療，骨骺閉合後平均隨訪33.6個月，發現這種無螺紋內固定裝置能最大程度地保留骺板的生長潛力，使得股骨頸長度和股骨偏心距基本正常，髖關節功能獲益顯著。本文作者認為，Hansson釘雖然存在一定優勢，但沒有阻滯骺板生長的作用，且其固定強度不及空心螺釘，考慮到術後存在再次滑脫或滑脫進展的可能，綜合考慮後仍選用空心螺釘作為原位固定的內固定物。結果發現股骨頸在術後仍保持一定的生長潛力，股骨偏心距也相應增長，治療效果令人滿意，同時也保證了髖外展肌具有一定的力臂，這對髖關節的功能恢復十分重要。

末次隨訪時，改良Dunn截骨術組患兒由SCFE所造成的畸形基本得到糾正，股骨近端形態良好，髖關節功能評分令人滿意。Ziebarth等[10]也指出，改良Dunn截骨術是完全矯正畸形的最佳手術方式。在傳統觀念中，應用截骨的方式來矯正股骨頭的方向是導致骨壞死的高發危險因素。而Loder[11]在對40例接受改良Dunn截骨術的SCFE患者的研究中並未發現骨壞死等不良結局。亦有研究報道，以原位固定的方法治療不穩定型中重度SCFE，骨壞死的發生率為10%～40%，而改良Dunn截骨術在術中可識別並保護股骨頭血供[12]。相關文獻也指出，改良Dunn截骨術的最佳適應證是中重度SCFE，尤其是不穩定型SCFE[10，13-14]。需要強調的是，術者對於髖關節血管分布解剖知識的精準掌握是安全實施改良Dunn截骨術的前提。雖然改良Dunn截骨術在治療重度SCFE方面具有明顯優勢，但其對手術技術要求高，手術相關併發症的發生風險也較高。

本研究中改良Dunn截骨術組除1例重度SCFE患兒術後出現軟骨溶解外，其餘均未發生嚴重併發症。查閱病歷資料發現，該病例為穩定型滑脫，慢性急性發作，滑脫程度嚴重，Southwick角達到了70.0°，因此我們推測，滑脫的加重可能會增加軟骨溶解等併發症的發生風險，這與相關研究結果一致[15]。對於手術操作是否與軟骨溶解有關，有待進一步探討。

本研究對原位固定組和改良Dunn截骨術組的相關指標進行比較，發現改良Dunn截骨術組Southwick角及α角減小的度數均多於原位固定組，這說明改良Dunn截骨術通過解剖複位對於股骨近端解剖形態的改善程度更大。而且改良Dunn截骨術組Harris髖關節評分的改善程度高於原位固定組，這一結果又佐證了解剖形態的改善對於功能恢復具有積極意義。根據這2種術式各自的特點，我們預期改良Dunn截骨術組的股骨頸長度及股骨偏心距變化不如原位固定組明顯，但本研究結果顯示2組股骨頸長度及股骨偏心距的變化差異均無統計學意義。考慮這可能是因為隨訪時間較短造成的組間差異不顯著。

本研究平均隨訪時間僅為19.6個月，原位固定組患兒術後Southwick角減少15°，這與諸多現有研究結果出入較大，可能的原因如下：在原位固定實施過程中，存在「inadvertently reduced」(暫譯為「無意複位」)的情況，導致Southwick角大幅度減小，這與術者的操作習慣有關；手術前後X線片的拍攝角度不能保持一致，致使測量結果存在一定的誤差；測量過程中存在隨機誤差；部分患兒接受治療時，年齡較小，骨骼塑形能力強，而原位固定的優點之一就是保留了股骨頭骨骺的生長能力，故年齡較小的患兒治療效果較好，Southwick角的改善也較多；本研究樣本量小，平均值受個體值波動的影響較大，缺乏穩定性。

有研究報道，單側SCFE病例對側受累的比例為23%～63%[16]。本研究中，7例患兒接受了健側股骨頭骨骺預防性固定的治療。對於是否要對未發生SCFE的健側股骨進行預防性固定一直是學者爭議的熱點[17-23]。一些學者建議對年齡體質量指數超過95%的單側SCFE患兒進行對側預防性固定[24]。亦有學者指出，患側α角超過50.5°時健側發生SCFE的風險極大，此時應當繼續隨訪，或考慮行預防性固定[25]。本研究中接受健側預防性固定的病例患側α角均超過50.5°，其中6例患兒的年齡體質量指數超過90%，術後健側均未出現SCFE，也未發生嚴重的手術相關併發症。7例患兒的平均年齡為10.1歲(6～12歲)，稍小於總體平均年齡(10.9歲)。在考慮是否實施預防性固定時，本文作者認為，除了滑脫的嚴重程度及患兒體質量等因素外，年齡也是決定是否進行該操作的重要因素，生長潛力越大的患兒，出現滑脫的可能越大，故建議對年齡較小且有較大生長潛力的患兒實施預防性固定。

本研究19例患兒年齡體質量指數超過80%，其中11例超過97%，可見肥胖也是SCFE的影響因素之一。Witbreuk等[3]指出肥胖更容易使兒童和青少年罹患SCFE。Aversano等[4]的一項回顧性研究亦發現，SCFE的發生與肥胖程度相關。本研究通過年齡體質量指數來衡量患兒的肥胖程度，發現年齡體質量指數>95%的兒童罹患SCFE的風險顯著增加；同時，年齡體質量指數越大，雙側同時發病的風險越大，由單側發展為雙側患病的風險也越大。本研究中體質量較大的SCFE患兒，骺板所承受的應力更大，故罹患SCFE的風險越大，這進一步說明了肥胖造成的力學環境異常和內分泌環境的紊亂也對SCFE的發生和發展產生一定的影響。

本研究是單中心的回顧性研究，存在樣本量小、隨訪時間短等缺點；另外回顧性研究缺少病例對照，病例選擇存在一定的偏倚。SCFE的臨床結局需要長期隨訪至患兒成年甚至更長的時間，遠期隨訪結果是判斷治療是否有效的重要指標。本研究隨訪時間為12～58個月，不足以觀察到遠期效果，後續研究應進一步完善病歷資料，以期獲得更高等級的證據。

綜上所述，原位固定和改良Dunn截骨術依據自身的特點有各自相應的適應證，前者主要適用於中度SCFE，而後者主要適用於重度SCFE。原位固定操作簡單，手術相關併發症少，適合廣泛推廣；而改良Dunn截骨術可以通過解剖複位更好地改善股骨近端形態，但其對手術技術的要求較高，難度較大，術者學習曲線較長。預防性固定對於年齡小且滑脫嚴重的肥胖SCFE患兒效果較好，但應注意掌握具體的適應證。

參考文獻(略）

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